Dica do autor: A hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa, secundária à hipertensão portal, é uma das complicações mais graves da cirrose hepática, associando-se a alta morbimortalidade. O paciente apresenta sinais de choque hipovolêmico (hipotensão, taquicardia, palidez e diaforese), o que indica a necessidade de manejo imediato para evitar descompensação hemodinâmica e falência orgânica.

O manejo inicial da HDA grave deve seguir uma abordagem sistemática:

• Estabilização hemodinâmica: Reposição volêmica controlada, evitando sobrecarga hídrica.
• Uso de vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina, octreotida ou somatostatina): Reduzem o fluxo portal e ajudam a controlar o sangramento.]
• Antibioticoprofilaxia (ceftriaxona 1g/dia IV): Previne infecções bacterianas, que são frequentes em pacientes com HDA varicosa.
• Correção de coagulopatia: Considerar plasma fresco congelado e vitamina K em caso de disfunção hepática grave.
• Endoscopia digestiva alta (EDA) em até 12 horas: Após estabilização inicial, para diagnóstico e tratamento definitivo com ligadura elástica ou escleroterapia.

A endoscopia não deve ser feita imediatamente se o paciente estiver instável, pois aumenta o risco de instabilidade hemodinâmica e aspiração.

Alternativa A: INCORRETA. A endoscopia digestiva alta (EDA) é essencial, mas deve ser realizada após a estabilização hemodinâmica inicial. Fazer a endoscopia de forma imediata, sem controle do choque hipovolêmico, pode piorar a instabilidade do paciente.

Alternativa B: INCORRETA. Os inibidores de bomba de prótons (IBPs) são úteis na hemorragia digestiva de origem ulcerosa, mas não são a primeira escolha para HDA varicosa. Além disso, aguardar até 24 horas para a endoscopia em um paciente instável é contraindicado.

Alternativa C: INCORRETA. A reposição volêmica deve ser guiada por parâmetros clínicos e hemodinâmicos, evitando hipertransfusão, pois a normalização agressiva da hemoglobina pode aumentar a pressão portal e piorar o sangramento. O alvo deve ser Hb entre 7-9 g/dL.

Alternativa D: CORRETA. O manejo inicial adequado inclui reposição volêmica cautelosa, uso de vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina, octreotida), antibioticoprofilaxia (ceftriaxona IV) e planejamento de endoscopia digestiva em até 12 horas. Essa abordagem reduz mortalidade e melhora desfechos em HDA varicosa.

Alternativa E: INCORRETA. A HDA varicosa raramente se resolve espontaneamente e adiar a endoscopia sem medidas terapêuticas é um erro grave, aumentando o risco de nova hemorragia e óbito.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:

• Ministério da Saúde. Protocolo de Manejo da Hemorragia Digestiva Alta Varicosa. Brasília, 2020.
• Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal Hypertension and Variceal Bleeding – 2021 Guidelines. Hepatology, 2021.
• Baveno VII Consensus Workshop. Management of Portal Hypertension in Cirrhosis. Journal of Hepatology, 2022.