Dica do autor: A excreção renal de fármacos envolve três processos principais: filtração glomerular, secreção tubular ativa e reabsorção tubular passiva. A filtração glomerular remove apenas a fração livre do fármaco, ou seja, aquela não ligada a proteínas plasmáticas. Já a secreção tubular ativa é um mecanismo saturável que pode eliminar tanto fármacos livres quanto, em menor grau, alguns ligados a proteínas, utilizando transportadores específicos nos túbulos proximais. A reabsorção tubular depende das características físico-químicas da substância, como lipossolubilidade e grau de ionização. Em pacientes com disfunção renal – como na presença de uma TFG reduzida (< 60 mL/min) –, a filtração glomerular é prejudicada, levando ao acúmulo de fármacos excretados por via renal, especialmente aqueles com alta ligação a proteínas, uma vez que sua eliminação depende fortemente da filtração glomerular da fração livre. Portanto, neste cenário clínico, o mecanismo mais afetado é a filtração glomerular, justificando a elevação dos níveis plasmáticos do fármaco.

Alternativa A: CORRETA. A filtração glomerular é diretamente proporcional à função renal. Como o paciente apresenta TFG de 38 mL/min/1,73m², isso indica uma disfunção renal moderada, reduzindo a eliminação dos fármacos excretados predominantemente por essa via. Como o fármaco possui alta ligação a proteínas, apenas a fração livre é filtrada — e essa fração, por sua vez, tem sua eliminação drasticamente reduzida quando a TFG está comprometida, como neste caso.

Alternativa B: INCORRETA. A secreção tubular ativa pode contribuir para a eliminação de fármacos, mas é menos impactada em estágios iniciais de insuficiência renal do que a filtração glomerular. Além disso, essa alternativa está equivocada ao afirmar que “fármacos ligados a proteínas não são afetados pela disfunção renal”: essa é uma afirmação incorreta, porque a fração livre do fármaco aumenta quando há hipoalbuminemia ou competição por ligação proteica – comum em doentes renais –, o que pode paradoxalmente aumentar a toxicidade.

Alternativa C: INCORRETA. A reabsorção tubular está mais relacionada com características físico-químicas do fármaco, como sua lipossolubilidade e pH da urina, e não é o principal mecanismo afetado pela insuficiência renal nesse contexto. Além disso, o texto sugere que o fármaco é excretado predominantemente por via renal e que está se acumulando por falha na eliminação, o que é mais compatível com redução da filtração do que aumento da reabsorção.

Alternativa D: INCORRETA. A excreção biliar é uma via de eliminação hepática, não renal. Embora a disfunção renal possa afetar indiretamente a farmacocinética hepática, isso ocorre em situações específicas e não explica diretamente a acumulação plasmática de um fármaco excretado primariamente pelos rins. A recirculação entero-hepática também não é um fator esperado nesse quadro clínico.

Alternativa E: INCORRETA. O metabolismo hepático não é o foco da questão, uma vez que o enunciado já informa que o fármaco é excretado principalmente por via renal. A disfunção renal pode alterar a farmacocinética de alguns fármacos hepaticamente metabolizados, mas isso é uma exceção, não a regra, e não justificaria os níveis plasmáticos elevados neste caso específico.

Resposta correta: Alternativa A.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.