Dica do autor: A presença de disartria, disfagia, queda de ombro, paralisia de hemilíngua e sinais unilaterais envolvendo os nervos cranianos IX, X, XI e XII sugere uma lesão que compromete pares baixos na transição bulbo-medular, seja por causa vascular, neoplásica ou inflamatória. A região lateral do bulbo abriga núcleos e fibras que pertencem ao núcleo ambíguo (X e IX), núcleo do trato solitário (IX e X), núcleo do nervo acessório (XI) e núcleo do hipoglosso (XII). A síndrome de Wallenberg (infarto bulbar lateral) é uma causa clássica de disfunção dos nervos IX e X, mas não compromete normalmente o hipoglosso. Já lesões mais extensas, como em infartos da artéria vertebral proximal, tumores da base do crânio ou compressões parafaríngeas, podem envolver múltiplos nervos simultaneamente. Em contrapartida, doenças neuromusculares como a ELA também afetam pares baixos, mas sua evolução costuma ser simétrica e progressiva, não súbita, e os músculos da língua são frequentemente afetados precocemente, diferentemente do que afirma a alternativa incorreta.

Alternativa A: CORRETA. A síndrome de Wallenberg decorre de infarto lateral do bulbo, geralmente por oclusão da PICA (artéria cerebelar póstero-inferior) ou artéria vertebral, comprometendo estruturas como o núcleo ambíguo (responsável pelos nervos IX e X), justificando a disfagia, disartria e perda do reflexo do vômito. Está de acordo com a topografia lesional descrita na questão.

Alternativa B: CORRETA. Schwannomas ou meningiomas localizados no forame jugular comprimem frequentemente os nervos IX, X e XI, gerando uma síndrome jugular (síndrome de Vernet), com disfagia, rouquidão e fraqueza cervical ipsilateral. Esses tumores são causas comuns de neuropatia combinada de pares baixos.

Alternativa C: CORRETA. A doença de Lyme em sua fase neurológica pode causar polirradiculoneurite com acometimento de pares cranianos múltiplos, inclusive dos pares baixos. É um diagnóstico diferencial importante, especialmente em áreas endêmicas, e tem evolução subaguda, com disartria e disfagia em alguns casos.

Alternativa D: CORRETA. Metástases para o espaço parafaríngeo e linfadenomegalias cervicais podem comprimir extrinsecamente os nervos IX, X e XI, já que esses nervos descem juntos após emergirem do forame jugular. São causas anatômicas plausíveis de neuropatias múltiplas.

Alternativa E: INCORRETA. A esclerose lateral amiotrófica (ELA) frequentemente inicia com paralisia bulbar, comprometendo precocemente os músculos da língua, com atrofia e fasciculações linguais nos casos de acometimento do neurônio motor inferior. Portanto, a afirmação de que os músculos da língua são preservados até fases avançadas é incorreta. Além disso, a ELA é progressiva e insidiosa, e não causa quadros súbitos como o descrito na questão.

Resposta correta: Alternativa E

Referências:

• Blumenfeld, H. (2010). Neuroanatomia através de Casos Clínicos. 2ª ed. Guanabara Koogan.
• Rowland, L. P., & Pedley, T. A. (2010). Merritt's Neurology. 12ª ed. Lippincott Williams & Wilkins.
• DeMyer, W. (2014). Neurologic Examination: A Programmed Text. 7ª ed. McGraw-Hill.
• UpToDate: "Lateral medullary (Wallenberg) syndrome", "Cranial neuropathies in cancer", e "Amyotrophic lateral sclerosis: Disease spectrum and clinical features".