Dica do autor: Em pacientes com insuficiência cardíaca crônica (ICC), o uso de antagonistas da aldosterona, como a espironolactona e a eplerenona, tem papel fundamental na melhora da sobrevida, redução de hospitalizações e prevenção da progressão da disfunção ventricular.

No entanto, esses fármacos podem causar hipercalemia e piora da função renal, especialmente em pacientes com função renal limítrofe, idosos ou em uso concomitante de inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRAs). A espironolactona atua no túbulo coletor cortical, bloqueando os efeitos da aldosterona, o que leva à retenção de potássio e redução da reabsorção de sódio.

Embora o mecanismo primário envolva o equilíbrio eletrolítico, a piora da função renal pode ser explicada por uma redução da perfusão glomerular, secundária à diminuição da reabsorção de sódio no túbulo distal, que reduz o volume intravascular efetivo e pode provocar hipofiltração glomerular, especialmente em um sistema hemodinamicamente comprometido como na ICC.

Alternativa A: INCORRETA. A inibição da ECA é um mecanismo associado a inibidores da enzima conversora de angiotensina, como o enalapril ou o captopril, e não aos antagonistas da aldosterona. Embora ambos os grupos possam causar hipercalemia e aumento da creatinina, essa alternativa não se refere ao mecanismo específico da espironolactona.

Alternativa B: INCORRETA. O aumento da liberação de renina é um evento esperado quando há bloqueio do feedback negativo da angiotensina II, como ocorre com IECA ou BRA, e não é o principal mecanismo relacionado à deterioração renal no uso isolado de espironolactona.

Alternativa C: INCORRETA. O bloqueio dos receptores de angiotensina II é realizado por medicamentos como losartana ou valsartana, e não pela espironolactona. Esses medicamentos também podem afetar a função renal, mas não fazem parte do mecanismo de ação do fármaco em questão.

Alternativa D: CORRETA. A espironolactona bloqueia os receptores de aldosterona no túbulo coletor, reduzindo a reabsorção de sódio e provocando uma discreta perda de volume intravascular efetivo. Em pacientes com ICC, essa perda pode ser suficiente para comprometer a hemodinâmica renal, levando à hipofiltração glomerular e, consequentemente, à piora da função renal. Este é o mecanismo fisiológico mais diretamente relacionado ao uso do fármaco no contexto apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Embora a espironolactona cause retenção de potássio e não aumento de sua excreção, a hipercalemia isolada não é o principal fator de deterioração da função renal — ela é uma consequência, não uma causa direta da lesão renal associada ao fármaco.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:

• Guyton, A. C., Hall, J. E. Tratado de Fisiologia Médica. 14ª ed. Elsevier, 2021.
• Katzung, B. G. Farmacologia Básica e Clínica. 14ª ed. McGraw Hill, 2018.
• Yancy, C. W., et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation, 2022.
• Jameson, J. L., et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 21ª ed. McGraw Hill, 2022.
• Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. SBC, 2021.