Dica do autor: O FGF23 (fator de crescimento de fibroblastos 23) é um hormônio fosfatúrico produzido principalmente por osteócitos, cuja principal função é manter o equilíbrio do fósforo. Em condições normais, ele atua nos rins para reduzir a reabsorção de fósforo no túbulo proximal (aumentando sua excreção urinária) e para inibir a enzima 1α-hidroxilase, que é responsável por converter a vitamina D em sua forma ativa: o calcitriol (1,25-diidroxivitamina D). Além disso, o FGF23 estimula a enzima 24-hidroxilase, que catalisa a inativação do calcitriol, convertendo-o em formas inativas. Em tumores mesenquimais produtores de FGF23 — uma condição rara chamada osteomalácia induzida por tumor — há produção excessiva desse hormônio, levando a uma grave hipofosfatemia, deficiência de calcitriol e quadro clínico de osteomalácia, com dores ósseas, fraturas e fraqueza muscular. A deficiência de vitamina D ativa, nesse contexto, não decorre de deficiência alimentar ou insuficiência renal, mas sim da ação direta do FGF23 sobre as enzimas que regulam sua ativação e degradação.
Referências principais: Guyton & Hall – Tratado de Fisiologia Médica; Endocrinologia Clínica de Williams; KDIGO CKD-MBD; UpToDate – Tumor-induced osteomalacia.

Alternativa A: INCORRETA. O FGF23 não estimula a 1α-hidroxilase — ele faz exatamente o contrário: inibe essa enzima, reduzindo a produção de vitamina D ativa. Além disso, a excreção urinária de vitamina D não é o ponto central da regulação da sua atividade no organismo. Portanto, a alternativa apresenta múltiplos erros conceituais.

Alternativa B: CORRETA. Essa alternativa descreve com exatidão os efeitos fisiopatológicos do excesso de FGF23: inibição da enzima 1α-hidroxilase, que reduz a síntese de calcitriol, e estimulação da 24-hidroxilase, que aumenta a degradação da vitamina D ativa. Esse duplo mecanismo explica a redução acentuada de 1,25-diidroxivitamina D observada no paciente e é o centro fisiológico da osteomalácia induzida por tumor.

Alternativa C: INCORRETA. Embora o PTH atue estimulando a 1α-hidroxilase, sua inibição não é o principal mecanismo no caso. O paciente apresenta FGF23 elevado, que inibe a enzima diretamente, independentemente dos níveis de PTH. Além disso, a ativação da vitamina D ocorre no túbulo proximal, e não no túbulo distal, como a alternativa erroneamente sugere.

Alternativa D: INCORRETA. O FGF23 não estimula a reabsorção intestinal de fósforo, e sim aumenta a perda urinária. Além disso, a absorção de fósforo intestinal é regulada indiretamente pelo calcitriol, não sendo um efeito direto do FGF23. Portanto, o raciocínio aqui está invertido.

Alternativa E: INCORRETA. A redução da absorção intestinal de cálcio é consequência, e não causa, da deficiência de vitamina D ativa. Nesse caso, o problema começa nos rins, com a inibição da produção de calcitriol pelo FGF23. Assim, essa alternativa confunde causa e efeito.

Resposta: Alternativa B

Referências:

• GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de Fisiologia Médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• MELMED, Shlomo et al. Endocrinologia Clínica de Williams. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KLINE, Mark W.; ST. GEME, Joseph W. Nelson Tratado de Pediatria. 21. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KDIGO. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD–MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD–MBD). Kidney International Supplements, v. 7, n. 1, p. 1-59, 2017.