Dica do autor: O suicídio é conceituado como uma ação propositalmente executada pelo próprio indivíduo, utilizando um meio que ele acredita ser letal, com intenção de gerar o próprio óbito de forma consciente e intencional. O suicídio deve ser considerado como a consequência final de um processo, e não como resposta a um acontecimento pontual na vida de alguém. Nesse sentido, é válido conceituar o comportamento suicida como pensamento, planos e tentativas de suicídio, sendo que cada uma dessas “etapas” possui prevalência distinta (17% para pensamentos, 5% planejamento e 3% tentativa de suicídio). Outro ponto importante é que o suicídio surge por meio de uma doença mental que leva à alteração do juízo crítico, sendo que o tratamento da doença de base leva à resolução do comportamento suicida. Dessa forma, o suicídio é uma causa de morte evitável para qual todo médico deve ter competência de estratificar o risco e propor a conduta adequada.

Os dois principais fatores de risco para o suicídio são tentativas prévias de suicídio e a presença de transtorno mental. Assim, diante de pacientes com história de tentativas passadas ou transtorno mental é imperativo o rastreio de comportamento suicida e a determinação do risco de suicídio do paciente. Algumas perguntas auxiliam no rastreio como:

• Você tem planos para o futuro?
• A vida vale a pena ser vivida?
• Você tem pensado em se machucar?
A partir da identificação de um indivíduo com comportamento suicida, classifica-se o risco de suicidio como:
• Baixo: presença de pensamentos suicidas, sem planos específicos;
• Médio: presença de pensamentos e planos suicidas, sem pretensão de executá-los imediatamente;
• Alto: presença de pensamentos e planos suicidas com intenção de executá-los prontamente.

O plano de cuidado de todo paciente com pensamento suicida deve conter um plano de segurança para o paciente utilizar quando tiver pensamentos suicidas, sendo que os pacientes com baixo risco podem ser manejados inicialmente por médicos generalistas, enquanto que pacientes de risco moderado devem ser encaminhados a serviços de forma eletiva psiquiatria e os de alto risco encaminhados a serviços de urgência. Vale ressaltar a necessidade do manejo adequado do transtorno psiquiátrico de base e o envolvimento da família e amigos no plano terapêutico desses pacientes.

A questão propõe o caso de um paciente que possui alguns critérios para o diagnóstico de transtorno depressivo maior (TDM): anedonia (“perda de vontade de fazer as coisas”), insônia ( “dificuldade para dormir”) e lentificação do pensamento. Dessa forma, apesar de não ser possível fazer o diagnóstico de TDM – seriam necessário ao menos 5 critérios) – seria necessário explorar a presença de outros sintomas que pudessem levar ao diagnóstico como alterações no apetite e psicomotoras, além de tristeza persistente, fadiga, culpa excessiva e ideação suicida. Além disso, outro questão que chama a atenção é o relato de pensar que “não vale a pena viver”, que levanta a hipótese de um comportamento suicida que deveria ter sido melhor caracterizado e com estratificação do risco de suicídio para determinação do plano terapêutico do paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar de os vínculos sociais serem importantes no seguimento de pacientes com transtornos mentais, seu manejo é muito mais complexo que apenas o fortalecimento desses vínculos. Assim, seria mais apropriado melhor caracterização dos sintomas apresentados pelo paciente para confirmar ou afastar o diagnóstico de transtorno depressivo maior e de pensamentos suicidas, bem como a intensidade do TDM e o risco de suicídio para definições terapêuticas como psicoterapia, farmacoterapia e necessidade de internação.

Alternativa B: INCORRETA. Os vínculos familiares fragilizados constituem um fator de risco para várias doenças mentais, entretanto, o surgimento de transtornos mentais envolvem vários outros fatores e interações complexas como fatores socioeconômicos e genéticos. Além disso, o suicídio é produto de um processo de adoecimento mental que ocorre ao longo do tempo e não como resposta a um fator específico isolado.

Alternativa C: INCORRETA. Apesar de ainda faltarem critérios para o diagnóstico e determinação da gravidade do quadro, caso fossem confirmados o transtorno depressivo maior com ideação suicida, esse seria um caso grave de TDM, o que exige além da psicoterapia o uso de fármacos antidepressivos. Além disso, após a identificação da comportamento suicida, o risco de suicídio deveria ser avaliado para determinar necessidade de internação e acompanhamento por psiquiatras ou médicos generalistas.

Alternativa D: INCORRETA. Apesar de benzodiazepínicos poderem ser usados com adjuvante no tratamento de transtornos depressivo, com foco no alívio de sintomas ansiosos e distúrbios do sono, eles não compõem o ponto central do tratameto que deve ser feito com o uso de fármacos antidepressivos. Além disso, quanto à escolha do fármaco, deve-se preferir os benzodiazepnicos de meia-vida intermediária e alta potência como clonazepan e lorazepan, evitando o uso dos benzodiazepinicos de meia-vida longa como o diazepam. Nesse sentido não seria apropriado a troca do alprazolan (um benzodiazepinicos de meia vida curta) pelo diazepam.

Alternativa E: CORRETA. Primeiramente seria necessário a pesquisa de outros sintomas depressivos para confirmar o diagnóstico de transtorno depressivo maior, bem como melhor caracterização do comportamento suicida do paciente. A partir dessa ampliação da entrevista para esclarecimento diagnóstico, confirmados o TDM com ideação suicida, ou seja, um TDM grave, faz-se necessário o início da farmacoterapia com antidepressivos e o encaminhamento para um psiquiatra. Além disso, pensando no manejo do comportamento suicida, a elaboração de um plano de segurança além do envolvimento de amigos e familiares é essencial para prevenir o suicídio.

Resposta: Alternativa E.