Dica do autor: A micção é regulada por um sistema altamente coordenado entre centros supramedulares (cérebro e tronco encefálico), centro pontino da micção, e circuitos reflexos espinais, especialmente na região sacral (S2–S4). Quando ocorre uma lesão medular suprassacral, como no caso apresentado (entre T10 e L1), o controle voluntário da micção é perdido, mas o arco reflexo sacral permanece intacto. Com o tempo, essa desconexão leva à instalação de um padrão chamado bexiga neurogênica espástica ou hiperreflexa. O músculo detrusor torna-se hiperativo, respondendo automaticamente a pequenos estímulos — como distensão vesical, manipulação abdominal ou até movimentos. Como o reflexo está preservado, o esvaziamento acontece de forma involuntária e reflexa, sem necessidade da percepção consciente da necessidade de urinar. Isso explica a ausência de desejo miccional, a micção involuntária desencadeada por estímulos simples, e os volumes miccionais adequados observados na ultrassonografia.

Este padrão é típico de lesão medular suprassacral com preservação dos centros sacrais, resultando em desconexão supramedular com manutenção do reflexo de micção — ou seja, uma bexiga reflexa.

Alternativa A: INCORRETA. A inibição do centro pontino da micção, se completa, levaria a discoordenação entre detrusor e esfíncter ou até retenção urinária crônica por falha na ativação do reflexo miccional. No entanto, o paciente apresenta esvaziamento reflexo com volumes adequados, o que descarta retenção. Portanto, o reflexo está ativo e não inibido.

Alternativa B: INCORRETA. A degeneração das vias descendentes simpáticas pode comprometer o controle do esfíncter interno e do colo vesical, mas não leva a hiperatividade do detrusor nem a esvaziamento reflexo. Além disso, a hesitação miccional não está presente no quadro relatado. O problema é de controle voluntário, e não de resistência uretral.

Alternativa C: INCORRETA. A lesão do nervo pudendo, responsável pela inervação somática do esfíncter externo, levaria à incontinência aos esforços, mas não à micção reflexa desencadeada por estímulos sensoriais. Além disso, os reflexos sacrais estão preservados, sugerindo que as fibras somáticas também estão íntegras. Logo, essa alternativa não explica o padrão de esvaziamento involuntário observado.

Alternativa D: INCORRETA. A supressão da atividade parassimpática sacral resultaria em falência do detrusor, com retenção urinária crônica e grande volume residual, o que não condiz com o achado de volumes miccionais adequados. A presença de esvaziamento reflexo demonstra que a via parassimpática está preservada.

Alternativa E: CORRETA. A desconexão supramedular impede o controle voluntário, mas preserva o arco reflexo sacral, o que permite a ocorrência de micção reflexa involuntária sempre que a bexiga se enche.

Resposta correta: Alternativa E

Referências:

1. Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh-Wein Urology. 12th ed. Philadelphia: Elsevier; 2021.
2. Panicker JN, Fowler CJ, Kessler TM. Lower urinary tract dysfunction in the neurological patient: clinical assessment and management. Lancet Neurol. 2015;14(7):720–732.
3. Amarenco G, Ismael SS, Chesnel C, et al. Diagnosis and clinical evaluation of neurogenic bladder. Eur J Phys Rehabil Med. 2017;53(6):975–980.