Dica do autor: A diferenciação entre as causas de insuficiência adrenal depende da interpretação conjunta dos níveis de cortisol, ACTH e aldosterona. Na insuficiência adrenal primária (Doença de Addison), ocorre destruição do córtex adrenal, comprometendo a produção de cortisol e aldosterona. Como consequência da deficiência de cortisol, há perda do feedback negativo sobre a hipófise, levando ao aumento dos níveis de ACTH. Além disso, a deficiência de aldosterona provoca hiponatremia, hipercalemia e hipotensão, sendo comum também a hiperpigmentação cutânea decorrente do excesso de ACTH.

Por outro lado, na insuficiência adrenal secundária, o problema está na secreção inadequada de ACTH pela hipófise. Nesses casos, há redução da produção de cortisol, enquanto a aldosterona permanece preservada, pois sua secreção depende predominantemente do sistema renina-angiotensina-aldosterona e da concentração sérica de potássio. Assim, os níveis de sódio e potássio costumam permanecer normais ou apresentar alterações discretas, diferentemente da insuficiência adrenal primária. Embora o ACTH seja tipicamente baixo, ele pode estar inadequadamente normal nas fases iniciais ou em deficiências parciais, já que, diante de um cortisol reduzido, o esperado fisiologicamente seria um ACTH elevado.

Alternativa A: INCORRETA. A Doença de Addison cursa com deficiência de cortisol e aldosterona, sendo esperado ACTH elevado, além de alterações hidroeletrolíticas, como hiponatremia e hipercalemia. Como o enunciado informa aldosterona, sódio e potássio normais, essa hipótese torna-se pouco provável.

Alternativa B: INCORRETA. A Síndrome de Cushing caracteriza-se por hipercortisolismo, manifestando-se com ganho ponderal, hipertensão arterial, hiperglicemia e alterações cutâneas. Portanto, não é compatível com baixos níveis de cortisol.

Alternativa C: INCORRETA. O hipopituitarismo pode cursar com deficiência de ACTH e consequente redução do cortisol, porém costuma haver deficiência concomitante de outros hormônios hipofisários, como TSH, LH, FSH e GH, o que não é sugerido pelo enunciado. Embora faça parte do diagnóstico diferencial, esta alternativa é menos específica.

Alternativa D: CORRETA. A insuficiência adrenal secundária é a hipótese que melhor explica cortisol baixo associado à preservação da aldosterona e dos eletrólitos. O ACTH pode estar baixo ou inadequadamente normal, uma vez que, diante da redução do cortisol, seria esperado um aumento compensatório desse hormônio. Portanto, um ACTH dentro da faixa de referência, nesse contexto, representa uma resposta fisiológica inadequada.

Alternativa E: INCORRETA. O feocromocitoma é um tumor produtor de catecolaminas e caracteriza-se por episódios de hipertensão, cefaleia, palpitações e sudorese, sem relação com deficiência de cortisol.

Resposta: Alternativa D.

Referências:

• Melmed S, Auchus RJ, Goldfine AB, Koenig RJ, Rosen CJ. Williams Textbook of Endocrinology. 15th ed. Elsevier.
• Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. Harrison's Principles of Internal Medicine. 21st ed. McGraw-Hill.
• Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Diretrizes sobre insuficiência adrenal.