Dica do autor: Em pacientes com imunossupressão avançada, especialmente os infectados pelo HIV, uma ampla gama de infecções oportunistas pode acometer o sistema nervoso central (SNC). Um dos vírus com tropismo especial por células gliais é o citomegalovírus (CMV), um membro da família Herpesviridae, que permanece latente após infecção primária e pode ser reativado na vigência de imunodeficiência. O CMV pode causar encefalite, mielite, retinite e, principalmente, leucoencefalopatia, caracterizada por desmielinização difusa, o que justifica os achados de imagem descritos na questão. É importante diferenciar esse quadro de outras infecções comuns no paciente HIV+, como a leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP), causada pelo vírus JC, ou infecções agudas como a toxoplasmose, que tendem a causar lesões com efeito de massa, o que não é o caso aqui. O CMV, portanto, é um agente importante a ser lembrado diante de distúrbios neurológicos progressivos com achados de desmielinização e sintomas comportamentais em pacientes com AIDS.

Alternativa A: INCORRETA. Embora o próprio HIV possa causar alterações neurológicas, como a demência associada ao HIV (HAND), ele não é classicamente associado a desmielinização difusa observada em neuroimagem. As manifestações do HIV direto no SNC são mais sutis e não apresentam padrão típico de desmielinização como visto no caso.

Alternativa B: INCORRETA. O vírus da hepatite B (HBV) tem tropismo hepático e está relacionado a doenças hepáticas agudas e crônicas. Não tem relação com infecções do SNC nem com processos desmielinizantes ou distúrbios comportamentais neurológicos.

Alternativa C: INCORRETA. O vírus do herpes simples (HSV), especialmente o tipo 1, pode causar encefalite herpética, caracterizada por necrose hemorrágica do lobo temporal, geralmente de início agudo, com febre, convulsões e alterações de consciência. Não cursa com atraso no desenvolvimento nem apresenta padrão de desmielinização difusa em ressonância.

Alternativa D: INCORRETA. O vírus varicela-zoster (VZV), ao ser reativado, pode causar meningoencefalite ou mielite, especialmente em imunossuprimidos, mas tende a causar lesões mais localizadas e associadas a dor radicular ou erupções cutâneas. A apresentação clínica descrita e os achados de imagem são mais compatíveis com infecção por CMV.

Alternativa E: CORRETA. O CMV é um patógeno oportunista comum em pacientes com AIDS avançada. Pode afetar o SNC causando encefalite com padrão de desmielinização, justificando os achados clínicos de atraso no desenvolvimento, distúrbios comportamentais e alterações neurológicas. O achado radiológico de distúrbio de desmielinização em imunossuprimido é altamente sugestivo de infecção por CMV.

Resposta: Alternativa E

Referências bibliográficas:

• Kumar, V., Abbas, A. K., & Aster, J. C. (2018). Robbins & Cotran: Bases Patológicas das Doenças. Elsevier.

• Fauci, A. S., et al. (2018). Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20ª edição. McGraw-Hill.

• Ministério da Saúde do Brasil. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos.