Dica do autor: O tratamento medicamentoso do hipertireoidismo costuma iniciar-se com antitireoidianos de síntese, sendo o metimazol a droga de escolha na maioria dos casos, por apresentar maior potência, posologia mais conveniente (uso diário) e menor toxicidade hepática em comparação ao propiltiouracil (PTU). No entanto, o metimazol pode causar efeitos adversos, e entre os mais comuns estão as reações alérgicas cutâneas leves, como rash, prurido e urticária, que ocorrem em até 5% dos pacientes.

Nessas situações, a melhor conduta inicial é a substituição do metimazol por propiltiouracil, uma vez que não há reação cruzada obrigatória entre os dois fármacos. O PTU possui mecanismo de ação semelhante — também inibe a peroxidase tireoidiana, bloqueando a organificação do iodo e a formação de T3 e T4 — mas, adicionalmente, inibe a conversão periférica de T4 em T3, o que pode ser útil em situações como crise tireotóxica.

Por outro lado, é fundamental lembrar que o PTU apresenta maior risco de hepatotoxicidade grave, especialmente em crianças e adolescentes. Por isso, seu uso requer monitoramento clínico rigoroso e controle laboratorial da função hepática, sobretudo nas primeiras semanas de tratamento.

Se a reação ao metimazol for grave ou potencialmente fatal — como agranulocitose, vasculite, síndrome de Stevens-Johnson ou anafilaxia —, nenhum antitireoidiano deve ser mantido. Nesses casos, considera-se o tratamento definitivo com iodo radioativo (I¹³¹) ou, em situações especiais como gestação e contraindicação ao radioiodo, a tireoidectomia cirúrgica.

Portanto, em pacientes com reação alérgica cutânea leve ao metimazol, o propiltiouracil representa a melhor alternativa medicamentosa, desde que acompanhado de vigilância adequada. Essa conduta é respaldada pelas principais diretrizes, como a American Thyroid Association (ATA) e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

Alternativa A: INCORRETA. Embora o iodo radioativo (I¹³¹) seja uma opção eficaz para tratamento definitivo do hipertireoidismo, não é a melhor escolha inicial diante de uma reação alérgica cutânea leve. Ele é reservado para casos com intolerância grave aos antitireoidianos ou quando se deseja tratamento definitivo.

Alternativa B: INCORRETA. Apenas retirar os antitireoidianos e manter beta-bloqueador não trata a causa do hipertireoidismo, apenas os sintomas adrenérgicos. Isso pode ser feito transitoriamente, mas não é conduta definitiva.

Alternativa C: CORRETA. A substituição do metimazol por propiltiouracil (PTU) é a melhor alternativa terapêutica medicamentosa em casos de reação alérgica cutânea leve ao metimazol. É necessário apenas monitoramento hepático devido ao risco de hepatotoxicidade do PTU.

Alternativa D: INCORRETA. A levotiroxina (T4) é usada no hipotireoidismo, não tem papel no tratamento do hipertireoidismo e jamais deve ser usada nesse contexto, pois agravaria o quadro.

Alternativa E: INCORRETA. Corticoides sistêmicos podem ser usados em reações alérgicas moderadas a graves ou em oftalmopatia de Graves, mas não substituem o tratamento antitireoidiano. Não são alternativa terapêutica de primeira linha isoladamente.

Resposta: Alternativa C

REFERÊNCIAS:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.