Dica do autor: O caso clínico é altamente sugestivo de uma imunodeficiência combinada grave (SCID – Severe Combined Immunodeficiency), associada à deficiência de adenosina desaminase (ADA), uma enzima fundamental no metabolismo das purinas. Essa condição é uma forma rara, mas clássica, de SCID autossômica recessiva.

A ADA é responsável por catalisar a conversão de adenosina e deoxiadenosina em inosina e deoxi-inosina, impedindo o acúmulo de metabólitos tóxicos. Em sua ausência, ocorre acúmulo de deoxiadenosina e desoxinucleotídeos trifosfatados (como dATP) no interior das células, especialmente nos linfócitos em desenvolvimento na medula óssea e no timo. Esses metabólitos inibem a enzima ribonucleotídeo redutase, prejudicando a síntese de DNA e levando à apoptose precoce dos linfócitos, principalmente T e B, resultando em linfopenia profunda e hipogamaglobulinemia.

Clinicamente, os pacientes com deficiência de ADA se apresentam com infecções de repetição, diarreia crônica, atraso no crescimento e ausência de linfonodos e timo, como visto na radiografia torácica. O exame de linfócitos circulantes revela redução acentuada de T, B e, frequentemente, de NK, além de imunoglobulinas quase indetectáveis.

O tratamento definitivo é o transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas (TCTH), preferencialmente com doador compatível, e, mais recentemente, a terapia gênica, especialmente para pacientes sem doador adequado. Enquanto isso, é possível utilizar enzima recombinante ADA peguilada (PEG-ADA) como medida temporária.

Alternativa A: INCORRETA. A deficiência de ADA não leva ao acúmulo de ácido úrico, e neutrófilos não são as principais células afetadas. O mecanismo envolve acúmulo de deoxiadenosina, tóxica para linfócitos imaturos, não sendo indicado G-CSF, que é usado para neutropenia.

Alternativa B: INCORRETA. A deficiência de ADA não causa proliferação de linfócitos autorreativos, mas sim a sua apoptose antes da maturação. Portanto, o uso de imunossupressores como metotrexato é inadequado e contraindicado, pois agravaria a imunossupressão já presente.

Alternativa D: INCORRETA. A deficiência de ADA não afeta o sistema complemento diretamente. Além disso, anticorpos anti-C5 (como eculizumabe) são usados em doenças como hemoglobinúria paroxística noturna (HPN), e não em SCID.

Alternativa E: INCORRETA. O acúmulo de desoxinucleotídeos não ativa mastócitos via FcεRI, nem leva a anafilaxia crônica. Omalizumabe, um anticorpo monoclonal anti-IgE, é indicado para asma alérgica grave, não para imunodeficiências combinadas.

Resposta: Alternativa C

Referências:

1. Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S. Imunologia celular e molecular. 10ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2021.
2. Notarangelo LD. Primary immunodeficiencies. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2 Suppl 2):S182–94.
3. Buckley RH. Molecular defects in human severe combined immunodeficiency and approaches to immune reconstitution. Annu Rev Immunol. 2004;22:625–55.