Dica do autor: A hipertensão arterial resistente é definida como a manutenção de níveis pressóricos elevados (≥ 140x90 mmHg) mesmo com o uso de três classes diferentes de anti-hipertensivos em doses adequadas, sendo obrigatório o uso de um diurético, ou ainda quando o controle pressórico requer o uso de quatro ou mais medicamentos. Segundo os Protocolos de Encaminhamento da UFRGS/Ministério da Saúde, o encaminhamento da pessoa hipertensa da Atenção Primária para a Atenção Especializada está indicado nas seguintes situações:

• Suspeita de hipertensão secundária,
• Hipertensão resistente ao tratamento,
• Complicações associadas (ex: lesão de órgão-alvo),
• Necessidade de mudança terapêutica complexa,
• Dificuldade de adesão com risco iminente,
• Situações de fragilidade clínica, fora da meta, mesmo com conduta adequada.

Além disso, para pacientes já diagnosticados com hipertensão, as metas de controle pela MAPA são:

• <130x80 mmHg na média das 24 horas,
• <135x85 mmHg durante a vigília,
• <120x70 mmHg no período de sono.

No caso apresentado, o único paciente com critérios claros para encaminhamento é o da alternativa D. Ele está em uso de três anti-hipertensivos de classes diferentes, incluindo um diurético (HCTZ), e sua MAPA mostra média de 135x88 mmHg nas 24h, valor que excede a meta ideal (<130x80 mmHg) para pacientes já em tratamento. Isso configura hipertensão resistente, mesmo que os níveis pressóricos não sejam tão elevados — o que justifica encaminhamento à atenção especializada para investigação de causas secundárias e ajuste terapêutico.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar da PA estar acima da meta (150x90 mmHg), o paciente está em uso de apenas dois anti-hipertensivos. Há margem para intensificação terapêutica na atenção primária, sem necessidade de encaminhamento imediato.

Alternativa B: INCORRETA. A média da PA pela MAPA está fora da meta da vigília (>135x85 mmHg), mas a paciente usa apenas dois medicamentos. Além disso, a furosemida não é primeira escolha para HAS, sendo mais indicada em quadros com sobrecarga de volume. Portanto, o controle pode ser otimizado na APS.

Alternativa C: INCORRETA. A PA está controlada (120x80 mmHg), e o edema periomaleolar é um efeito colateral comum do anlodipino, manejável na atenção primária com ajuste ou troca medicamentosa. Não há critério para encaminhamento imediato.

Alternativa D: CORRETA. O paciente está em uso de três anti-hipertensivos (losartana, HCTZ e nifedipino) e apresenta média de PA nas 24 horas de 135x88 mmHg na MAPA. Isso configura hipertensão resistente, pois está fora da meta ideal (<130x80 mmHg nas 24h) mesmo com tratamento triplo — o que indica encaminhamento para avaliação especializada.

Alternativa E: INCORRETA. Trata-se de uma paciente idosa e frágil, com PA de 145x70 mmHg. Segundo as diretrizes atuais, valores <150x90 mmHg são aceitáveis nesse perfil, visando evitar efeitos adversos da polifarmácia ou hipotensão. Portanto, não há necessidade de encaminhamento neste momento.

Resposta: Alternativa D