Dica do autor: A avaliação da hipoglicemia em lactentes deve considerar, além dos sintomas clínicos, os dados laboratoriais que fornecem pistas valiosas sobre o metabolismo envolvido. Um ponto-chave na abordagem diagnóstica é a presença ou ausência de corpos cetônicos. Em situações de jejum, a queda da glicose plasmática leva a um aumento da lipólise e subsequente produção hepática de corpos cetônicos. Portanto, uma hipoglicemia cetótica indica que a via da cetogênese está funcional, e que o problema possivelmente se encontra em outras etapas do metabolismo da glicose, como a glicogenólise ou gliconeogênese.

Neste caso, os achados clínicos — como convulsões em jejum, irritabilidade, hepatomegalia discreta, acidose láctica e aumento da alanina, associados a níveis adequados de corpos cetônicos — apontam para um distúrbio na gliconeogênese, sendo a Doença de von Gierke (glicogenose tipo I) a principal hipótese diagnóstica. A deficiência da enzima glicose-6-fosfatase impede a liberação de glicose livre para a corrente sanguínea, especialmente em situações de jejum, resultando em hipoglicemia. Como o fígado ainda consegue gerar energia pela oxidação de ácidos graxos, há produção normal de corpos cetônicos, o que diferencia essa condição de distúrbios como o hiperinsulinismo congênito, onde a cetogênese está inibida.

Alternativa A: INCORRETA. A deficiência de piruvato carboxilase resulta em prejuízo da gliconeogênese, com acúmulo de piruvato e formação excessiva de ácido lático, levando à acidose láctica e hiperalaninemia. Apesar de esse quadro compartilhar características laboratoriais com a Doença de von Gierke, como a acidose láctica e elevação de alanina, ele costuma cursar com níveis baixos ou ausentes de corpos cetônicos, o que não é compatível com o achado de cetonemia adequada descrito na questão.

Alternativa B: INCORRETA. O diabetes mellitus tipo 1 descompensado leva classicamente à hiperglicemia e não à hipoglicemia. Quando há hipoglicemia nesse contexto, ela geralmente está relacionada ao uso excessivo de insulina exógena. Além disso, a presença de hepatomegalia, acidose láctica e cetonemia adequada não se encaixa na fisiopatologia típica do DM1, especialmente em lactentes. Essa alternativa está fora do contexto clínico apresentado.

Alternativa C: CORRETA. A Doença de von Gierke (glicogenose tipo I) é causada por deficiência da enzima glicose-6-fosfatase, essencial para a liberação de glicose pelo fígado durante o jejum. A consequência é uma hipoglicemia severa com cetonemia adequada ou aumentada, pois a cetogênese permanece ativa. Os achados laboratoriais de acidose láctica e hiperalaninemia ocorrem pela ativação compensatória da via glicolítica. A hepatomegalia é decorrente do acúmulo de glicogênio hepático. O quadro clínico descrito — com melhora após alimentação e sintomas neurológicos em jejum — é clássico da doença.

Alternativa D: INCORRETA. O hiperinsulinismo congênito é caracterizado por níveis elevados de insulina plasmática, mesmo durante o jejum, o que suprime a lipólise e a cetogênese. Isso leva a um quadro de hipoglicemia hipocetótica, ou seja, com níveis baixos de corpos cetônicos, o que contraria o dado do enunciado de cetonemia adequada. Por isso, esta alternativa está incompatível com o achado laboratorial e deve ser descartada.

Alternativa E: INCORRETA. A acidúria metilmalônica cursa com acidose metabólica grave, hipoglicemia, hipotonia e atraso no desenvolvimento, geralmente associada à presença de cetonemia aumentada e acidemia orgânica. No entanto, costuma vir acompanhada de sinais clínicos mais graves, episódios de descompensação aguda com vômitos, desidratação e letargia. Embora possa haver sobreposição de sintomas, o quadro descrito — com predomínio de hipoglicemia em jejum e melhora com alimentação — não é típico da apresentação inicial de uma acidemia orgânica.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

• Saudubray J-M, Baumgartner MR, Walter J. Inborn Metabolic Diseases: Diagnosis and Treatment. 6ª ed. Springer, 2016.

• Nelson Textbook of Pediatrics. 21ª ed. Elsevier, 2020.

• UpToDate. “Overview of inherited disorders of carbohydrate metabolism” e “Glycogen storage disease type I (von Gierke disease)”. Acesso em agosto de 2025.

• Ferreira CT, Sanseverino MTV. Erros Inatos do Metabolismo. Artmed, 2019.