Dica do autor: A fibrilação atrial (FA) é uma arritmia supraventricular comum, especialmente em idosos e em pacientes com comorbidades cardiovasculares, como insuficiência cardíaca e hipertensão arterial sistêmica. Um dos principais riscos associados à FA é a formação de trombos no átrio esquerdo, em especial no apêndice atrial esquerdo, uma região propensa à estase sanguínea devido à perda da contração atrial eficaz.

A perda dessa contração facilita a formação de trombos que podem se desprender e causar eventos embólicos sistêmicos, como o descrito no caso clínico: uma embolia arterial aguda de membro inferior. Isso está bem fundamentado na tríade de Virchow, caracterizada por estase, lesão endotelial e hipercoagulabilidade.

No caso da FA, a estase é o principal fator. A identificação de trombo no apêndice atrial esquerdo por ecocardiografia transesofágica corrobora essa fisiopatologia. Portanto, o raciocínio clínico exige que se considere a origem cardíaca do êmbolo arterial em pacientes com FA, e não eventos tromboembólicos venosos ou outras etiologias secundárias.

Alternativa A: INCORRETA. A febre reumática pode levar à formação de trombos sobre válvulas danificadas, especialmente em lesões mitrais. No entanto, esses trombos valvulares se localizam geralmente no lado esquerdo do coração e não seguem “diretamente para a circulação pulmonar” — essa é a via dos trombos venosos, e não arteriais. Além disso, o quadro clínico não sugere febre reumática ou valvopatia grave.

Alternativa B: INCORRETA. A estase causada por disfunção mitral pode gerar trombos, mas estes geralmente se formam no átrio esquerdo, e não no direito. Além disso, a passagem de trombos da circulação venosa para a arterial exige presença de forame oval patente com shunt direito-esquerdo, o que não foi mencionado no caso. Essa é uma hipótese de embolia paradoxal, mas não é a melhor explicação para o caso apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. A fibrilação atrial não induz hipercoagulabilidade sistêmica diretamente, e trombos murais no ventrículo esquerdo são mais comuns após infarto agudo do miocárdio com acinesia de parede. A circulação coronariana não está envolvida no caso apresentado, que descreve embolia para membro inferior, o que torna essa opção incompatível.

Alternativa E: INCORRETA. Essa alternativa descreve um mecanismo que não é fisiologicamente plausível: não há passagem retrógrada de trombos venosos para o ventrículo esquerdo apenas pela contração atrial. Além disso, não há menção de forame oval patente ou shunt intracardíaco que possibilite essa migração. Trata-se de uma construção incorreta e incompatível com a fisiologia cardiovascular.

Resposta: Alternativa D

Referências:

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