Dica do autor: O diagnóstico diferencial entre neurite óptica e neuropatia óptica isquêmica é um dos grandes desafios da neuro-oftalmologia. No ciclo básico, o nervo óptico depende de uma vascularização adequada da circulação ciliar posterior. Qualquer comprometimento isquêmico pode resultar em perda visual abrupta. No ciclo clínico, a distinção entre neurite óptica e neuropatia óptica isquêmica é essencial, pois suas abordagens terapêuticas diferem drasticamente. Enquanto a neurite óptica é frequentemente associada a esclerose múltipla e tem um caráter inflamatório, a neuropatia óptica isquêmica pode ser de origem não arterítica (geralmente associada a fatores vasculares) ou arterítica (como na arterite de células gigantes).

O caso clínico apresentado sugere neuropatia óptica isquêmica arterítica (NOIA-A), pois o paciente idoso tem fatores de risco cardiovasculares e história de amaurose fugaz prévia, indicando um fenômeno vascular transitório antes do evento definitivo. Além disso, o edema de disco óptico com hemorragias peripapilares reforça essa hipótese. O risco de acometimento do olho contralateral é elevado, podendo levar à cegueira bilateral se o diagnóstico não for feito rapidamente. Assim, o próximo passo essencial é solicitar dosagem de proteína C reativa e biópsia de artéria temporal, pois a arterite de células gigantes é uma emergência neuro-oftalmológica que exige tratamento imediato com corticosteroides sistêmicos para evitar complicações irreversíveis.

Alternativa A: INCORRETA. A pulsoterapia com metilprednisolona é indicada para neurite óptica inflamatória, geralmente associada à esclerose múltipla. No entanto, nesse paciente idoso com perda visual súbita e sem dor ocular significativa, o mais provável é um evento vascular isquêmico, tornando o uso empírico de corticoides sem a confirmação diagnóstica inadequado.

Alternativa B: INCORRETA. A miastenia gravis ocular causa fraqueza da musculatura extrínseca do olho, resultando em diplopia e ptose flutuantes, mas não provoca edema de disco óptico ou perda visual abrupta. Logo, a eletroneuromiografia não traria informações relevantes nesse contexto.

Alternativa C: CORRETA. A arterite de células gigantes pode levar a neuropatia óptica isquêmica arterítica, que é uma das principais emergências oftalmológicas em idosos. A investigação laboratorial com proteína C reativa elevada e biópsia da artéria temporal é essencial para confirmar o diagnóstico e instituir corticoterapia sistêmica imediata. O atraso no tratamento pode resultar em cegueira irreversível no olho contralateral.

Alternativa D: INCORRETA. Embora eventos embólicos possam causar perda visual transitória (amaurose fugaz), eles geralmente resultam em oclusão de artéria central da retina, que se manifesta com palidez retiniana e mancha vermelho-cereja na fóvea, achado não descrito neste caso. Além disso, a presença de edema de disco óptico sugere mais fortemente neuropatia óptica isquêmica arterítica.

Alternativa E: INCORRETA. A campimetria é útil para documentar déficits visuais, mas não é o exame prioritário neste caso, pois não muda a conduta imediata. O mais importante é confirmar rapidamente o diagnóstico de arterite de células gigantes e iniciar tratamento antes que o outro olho seja acometido.

Resposta correta: Alternativa C.

Referências:

• Miller, N. R., & Newman, N. J. (2016). Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology. Lippincott Williams & Wilkins.

• Kanski, J. J., & Bowling, B. (2016). Oftalmologia Clínica: Uma Abordagem Sistêmica. Elsevier.

• Biousse, V., & Newman, N. J. (2013). Neuro-Ophthalmology Illustrated. Thieme.