Dica do autor: A hipercalemia grave (potássio > 7,0 mEq/L), especialmente com repercussões eletrocardiográficas significativas — como ondas T apiculadas, ausência de onda P, alargamento do QRS e bradicardia —, representa uma urgência médica de altíssimo risco devido à possibilidade iminente de arritmias fatais. A prioridade absoluta nestes casos é proteger o coração, e isso é feito com a administração imediata de gluconato de cálcio intravenoso, que atua estabilizando a membrana miocárdica, sem alterar diretamente a calemia. Após a estabilização elétrica, é necessário promover a redistribuição do potássio para o meio intracelular por meio de insulina regular associada à glicose, e também através de β₂-agonistas inalatórios, como salbutamol. Essas medidas atuam rapidamente e são fundamentais para ganho de tempo, especialmente em pacientes com função renal comprometida, como no caso descrito (creatinina 3,0 mg/dL). Após essas medidas iniciais, caso o potássio permaneça elevado ou o paciente tenha contraindicações às terapias clínicas, considera-se a diálise de urgência como intervenção definitiva para remover o excesso de potássio do organismo.

Alternativa A: INCORRETA. A diálise é, de fato, uma medida eficaz para reduzir a calemia em pacientes com disfunção renal grave. No entanto, não é a primeira conduta — a prioridade inicial deve ser estabilizar a membrana cardíaca com gluconato de cálcio, para reduzir o risco de arritmia antes de se planejar a remoção do potássio. Além disso, iniciar diálise requer tempo e preparo logístico, o que não atende à urgência imediata de proteção cardíaca.

Alternativa B: CORRETA. Essa é a sequência correta e mais eficaz para manejo emergencial da hipercalemia com alterações eletrocardiográficas. Inicia-se com gluconato de cálcio IV para estabilizar a membrana miocárdica, seguido de insulina regular com glicose (evitando hipoglicemia) e β₂-agonista inalatório (salbutamol) para promover entrada rápida de potássio nas células. Após isso, avalia-se a necessidade de diálise, especialmente diante da insuficiência renal e risco de recorrência. Essa abordagem é baseada em diretrizes internacionais e representa o padrão ouro no atendimento desse perfil clínico.

Alternativa C: INCORRETA. A suspensão de losartana e espironolactona é recomendada, pois são drogas poupadoras de potássio, mas não são suficientes como medida isolada em uma emergência hipercalêmica grave. Além disso, as resinas de troca catiônica têm início de ação lento (4 a 6 horas) e não resolvem o risco imediato de arritmias, tornando essa conduta inadequada como única intervenção inicial.

Alternativa D: INCORRETA. O bicarbonato de sódio IV pode ser útil em casos de acidose metabólica severa associada à hipercalemia, promovendo leve movimentação do potássio para o meio intracelular. No entanto, o pH de 7,28 indica uma acidose leve, e essa medida não substitui as intervenções prioritárias de estabilização cardíaca e redistribuição de potássio. Além disso, a diálise não deve ser iniciada antes das medidas clínicas de proteção miocárdica e contenção da hipercalemia.

Alternativa E: INCORRETA. Aplicar insulina regular isoladamente sem glicose é contraindicado, especialmente em pacientes não hiperglicêmicos, devido ao alto risco de hipoglicemia severa. O protocolo correto inclui a administração de insulina com glicose, justamente para evitar esse efeito adverso. Essa conduta isolada compromete a segurança do paciente.

Resposta: Alternativa B

Referências:

GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.
KASPER, Dennis L. et al. Harrison: princípios de medicina interna. 21. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2022.
MARTINS, Heloisa Helena. Urgências e emergências médicas. 2. ed. Barueri: Manole, 2019.
GOLJAN, Edward F. Patologia – Revisão da matéria para provas. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.