Dica do autor: O coma mixedematoso é uma síndrome rara, mas grave, que ocorre em pacientes com hipotireoidismo severo e prolongado, frequentemente precipitado por fatores como infecções, uso de sedativos, diuréticos, exposição ao frio, trauma, infarto ou, como neste caso, adesão irregular à levotiroxina associada ao uso de diuréticos tiazídicos (que favorecem hiponatremia).

O quadro clínico clássico inclui: hipotermia, bradicardia, hipotensão, hiponatremia, sonolência ou coma, hipoventilação, confusão mental, pele seca e edema não depressível. O ECG pode mostrar baixa voltagem ou bloqueios.

O tratamento é uma emergência médica real e exige abordagem em UTI, com os seguintes pilares:

1. Reposição hormonal imediata, preferencialmente por via intravenosa, pois a absorção oral pode estar comprometida.
• Levotiroxina (T4): é a base da terapia, mas em dose inicial reduzida, especialmente em idosos e pacientes com risco cardiovascular.
• Liotironina (T3): pode ser associada, pois tem efeito mais rápido, sendo útil no início do tratamento, mas com cautela para evitar arritmias.
2. Hidrocortisona EV: deve ser iniciada empiricamente para prevenir crise adrenal associada à insuficiência adrenal secundária (frequentemente concomitante).
3. Suporte ventilatório, correção da hiponatremia, controle de temperatura e suporte hemodinâmico.

Portanto, a conduta farmacológica correta é iniciar levotiroxina e liotironina por via intravenosa, em doses fracionadas e ajustadas à idade e ao risco cardiovascular do paciente, sempre sob monitorização intensiva.

Alternativa A: INCORRETA. A liotironina (T3) isoladamente não deve ser usada em altas doses, pois pode causar toxicidade cardíaca severa, especialmente em idosos. Além disso, a associação com T4 é mais fisiológica e segura.

Alternativa B: INCORRETA. A via oral pode ter absorção prejudicada nesse contexto grave. Além disso, iniciar em dose habitual pode ser arriscado, sobretudo em pacientes idosos com risco cardiovascular.

Alternativa C: CORRETA. A associação de levotiroxina (T4) e liotironina (T3), por via intravenosa, em doses reduzidas e com suporte intensivo em UTI, é a conduta recomendada nas diretrizes internacionais (ATA, SBEM) para o coma mixedematoso. A T3 garante efeito rápido, e a T4 proporciona manutenção hormonal.

Alternativa D: INCORRETA. O metimazol é usado no hipertireoidismo, e está totalmente contraindicado nesse caso. Este é um quadro de hipotireoidismo severo, que requer reposição, não bloqueio.

Alternativa E: INCORRETA. Embora o uso de corticoide esteja indicado como parte da abordagem, ele não substitui a reposição hormonal, que é o pilar do tratamento. Aguardar a correção do sódio sem tratar o quadro de base colocaria o paciente em alto risco.

Resposta: Alternativa C

REFERÊNCIAS:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.