Dica do autor: A fibromialgia é um protótipo das síndromes de sensibilização central. As bancas de residência cobram cada vez mais a neurobiologia da dor e a justificativa para o uso de certas classes farmacológicas. Grave duas coisas essenciais: 1) A via inibitória descendente da dor depende criticamente da noradrenalina, por isso usamos Inibidores Duais (como duloxetina e milnaciprano) ou tricíclicos, e não Inibidores Seletivos de Serotonina (ISRS) puros. 2) Há uma hiperatividade das vias aferentes primárias com excesso de neurotransmissores excitatórios (substância P e glutamato) na fenda sináptica, que são alvos dos gabapentinoides (pregabalina e gabapentina) via bloqueio de canais de cálcio pré-sinápticos.

Alternativa A: INCORRETA. Os critérios diagnósticos do Colégio Americano de Reumatologia (ACR) atualizados em 2010 e 2016 definem que a fibromialgia é um diagnóstico clínico independente. Ela pode, e frequentemente costuma, coexistir com outras doenças reumatológicas (como Artrite Reumatoide e Lúpus). O diagnóstico não é mais de exclusão.

Alternativa B: CORRETA. A base biológica da fibromialgia é a sensibilização do sistema nervoso central, com hiperalgesia e alodinia. Estudos liquóricos demonstram aumento substancial de substância P e glutamato. A pregabalina e a gabapentina (gabapentinoides) agem ligando-se à subunidade alfa-2-delta dos canais de cálcio dependentes de voltagem no terminal pré-sináptico, inibindo o influxo de cálcio e reduzindo a liberação vesicular desses neurotransmissores excitatórios.

Alternativa C: INCORRETA. Os critérios do ACR de 1990 exigiam a presença de 11 de 18 tender points. Contudo, essa obrigatoriedade de exame físico terno foi abandonada nos critérios mais recentes (2010/2016). Hoje, o diagnóstico é puramente clínico, baseado no Índice de Dor Generalizada (WPI) e na Escala de Gravidade dos Sintomas (SSS), que engloba também fadiga, sono não reparador e distúrbios cognitivos.

Alternativa D: INCORRETA. Fármacos ISRS puros (como fluoxetina e sertralina) têm eficácia limitada ou nula no controle álgico da fibromialgia. Os três medicamentos com aprovação formal do FDA para a doença são a pregabalina (um gabapentinoide), a duloxetina e o milnaciprano (ambos inibidores duais da recaptação de serotonina e noradrenalina). A noradrenalina é mandatória para a ativação eficaz da via analgésica descendente.

Alternativa E: INCORRETA. A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico, sendo um tratamento profilático de primeira linha (off-label). Seu efeito analgésico advém da inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina, somado a efeitos em canais de sódio, além de marcantes efeitos anti-histamínicos e anticolinérgicos (que induzem o sono). O principal bloqueador de receptores NMDA na prática clínica analgésica da dor central é a cetamina, e não a amitriptilina.

Resposta: Alternativa B