Dica do autor:
A hipertensão renovascular (RVH) é uma causa relevante de hipertensão secundária, frequentemente subdiagnosticada, que pode levar a complicações graves, como insuficiência renal crônica e hipertensão refratária. A principal etiologia em adultos é a estenose aterosclerótica da artéria renal (ARAD), que compromete o fluxo sanguíneo para o rim afetado, reduzindo a perfusão glomerular e ativando o sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS). Esse mecanismo fisiopatológico gera um estado de retenção de sódio, vasoconstrição periférica e elevação da pressão arterial, tornando o controle pressórico desafiador. O manejo da RVH deve ser baseado na gravidade da estenose, sua relevância funcional e o impacto clínico sobre o paciente. Nem todas as estenoses requerem intervenção, sendo necessário diferenciar aquelas que são meramente incidentais daquelas que contribuem significativamente para a hipertensão e/ou insuficiência renal. Métodos como ultrassonografia Doppler, cintilografia renal com captopril e angiografia com contraste permitem a avaliação funcional e anatômica das artérias renais, orientando o tratamento. Casos com hipertensão refratária e evidência de estenose significativa frequentemente exigem intervenções invasivas, especialmente quando o tratamento clínico isolado não é suficiente. A revascularização, por meio de angioplastia com stent, é indicada para restaurar o fluxo sanguíneo renal e reduzir o impacto da estenose no controle pressórico e na função renal.
Alternativa A: INCORRETA. A intensificação da terapia farmacológica com doses maiores de anti-hipertensivos é uma abordagem ineficaz neste caso. A hipertensão refratária associada a uma estenose hemodinamicamente significativa não pode ser resolvida apenas com medicamentos, uma vez que a causa subjacente (fluxo renal reduzido) persiste. Além disso, aumentar a dosagem pode exacerbar efeitos colaterais sem controlar adequadamente a pressão arterial, especialmente em pacientes com função renal comprometida.
Alternativa B: INCORRETA. Suspender o IECA não seria apropriado, a menos que houvesse deterioração significativa da função renal ou hiperpotassemia grave. O IECA é crucial para mitigar a ativação do RAAS, reduzindo a pressão arterial e a progressão do dano renal. No entanto, em casos de hipertensão renovascular associada a estenose significativa, a elevação leve da creatinina é esperada e não contraindica o uso contínuo do medicamento. Retirar o IECA sem uma justificativa clara pode agravar o controle da pressão arterial.
Alternativa C: CORRETA. A angioplastia com stent é uma intervenção indicada em pacientes com hipertensão renovascular refratária ao manejo clínico e estenose hemodinamicamente significativa. Estudos demonstram que a revascularização pode melhorar o controle da pressão arterial e preservar a função renal em casos selecionados. Neste caso, a presença de sinais de impacto funcional, como redução do fluxo renal e hipertensão refratária, justifica a intervenção, especialmente considerando o histórico cardiovascular do paciente e os achados do Doppler.
Alternativa D: INCORRETA. Manter o manejo conservador com os medicamentos atuais pode ser apropriado em casos de estenose não significativa ou em pacientes que respondem bem à terapia medicamentosa. No entanto, a hipertensão refratária e os achados de imagem indicam que a estenose está contribuindo significativamente para a condição clínica do paciente. Ignorar a necessidade de intervenção neste estágio pode levar à progressão da doença e a complicações adicionais.
Alternativa E: INCORRETA. A nefrectomia unilateral é uma abordagem invasiva e raramente indicada para o manejo da hipertensão renovascular. É geralmente reservada para casos em que o rim afetado está completamente não funcional e contribui para hipertensão refratária ou complicações, como infecções recorrentes ou dor. Neste caso, o rim acometido ainda apresenta perfusão reduzida, mas funcional, tornando a revascularização a opção mais adequada.
Resposta: Alternativa C.
Referência:
MANNEMUDDHU, S. S.; OJEDA, J. C.; YADAV, A. Renovascular Hypertension. Primary Care, v. 47, n. 4, p. 631–644, 1 dez. 2020.