Dica do autor: A distinção entre Sobrecarga Ventricular Esquerda (SVE) e Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) no eletrocardiograma é um desafio diagnóstico, pois ambas as condições podem gerar aumento da voltagem do QRS e padrões de repolarização anormais. O BRE, no entanto, é um distúrbio de condução e não um reflexo direto da hipertrofia ventricular. Ele se caracteriza por QRS alargado (>120 ms), ausência de ondas Q em derivações laterais e presença de ondas R amplas e entalhadas em V5-V6, além de padrão rS em V1. O padrão de repolarização ventricular no BRE é sempre alterado, pois ocorre desvio discordante do segmento ST-T, dificultando a interpretação de sinais secundários de sobrecarga ventricular. Por outro lado, a SVE é definida pelo aumento da massa ventricular esquerda, e seus critérios eletrocardiográficos mais comuns são os índices de Sokolow-Lyon e Cornell. Contudo, quando há BRE, esses critérios perdem sua validade, pois o bloqueio mascara a progressão normal da onda R e altera os padrões usuais de voltagem. Assim, o diagnóstico diferencial entre SVE e BRE deve ser baseado na morfologia do QRS e na presença de alterações de repolarização secundárias típicas do bloqueio, e não na simples medida de amplitude das ondas QRS.

Alternativa A: CORRETA. A principal forma de diferenciar BRE de SVE no ECG é pela análise do padrão de repolarização ventricular. O BRE sempre apresenta alterações secundárias do segmento ST-T, enquanto a SVE pode cursar com padrão de strain em V5-V6, mas sem as alterações sistemáticas e simétricas observadas no BRE.

Alternativa B: INCORRETA. O intervalo PR não é um critério essencial na diferenciação entre BRE e SVE. O BRE é um bloqueio intraventricular e não afeta diretamente a condução atrioventricular de forma sistemática.

Alternativa C: INCORRETA. O Índice de Sokolow-Lyon e o Índice de Cornell não podem ser usados para diagnosticar SVE na presença de BRE, pois o bloqueio altera a condução elétrica e modifica a amplitude do QRS, mascarando os critérios tradicionais de hipertrofia ventricular.

Alternativa D: INCORRETA. A relação entre a amplitude das ondas R e o tempo de ativação ventricular não é um critério confiável para diferenciar SVE e BRE. No BRE, a ativação do ventrículo esquerdo ocorre de forma anômala, mas isso não significa necessariamente hipertrofia ventricular.

Alternativa E: INCORRETA. O BRE é caracterizado pela ausência de ondas Q em derivações laterais (V5-V6, DI e aVL). Assim, a presença de ondas Q profundas em V5-V6 afastaria o diagnóstico de BRE, podendo sugerir um infarto prévio de parede lateral, mas não ajudaria a diferenciar SVE do bloqueio.

Resposta correta: Alternativa A.

Referência:

●       Brady WJ. The ECG Handbook of Contemporary Challenges. 1ª ed. Cambridge University Press, 2020.