Dica do autor: Em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) e progressão da doença apesar da máxima terapia medicamentosa tolerada, está indicada intervenção cirúrgica para controle pressórico, com o objetivo de preservar a função visual residual. O caso descrito apresenta vários sinais de alarme: PIO persistentemente acima de 28 mmHg, uso irregular de colírios por efeitos adversos, progressão de defeitos campimétricos (escotoma arcuato bilateral) e afinamento da camada de fibras nervosas à OCT.

A cirurgia mais indicada neste contexto é a trabeculectomia com uso de antimetabólitos (como mitomicina C), que continua sendo considerada o padrão-ouro para reduzir a PIO em casos refratários ou avançados de glaucoma. Essa técnica cria uma fístula entre a câmara anterior e o espaço subconjuntival, permitindo a drenagem do humor aquoso para uma bolha filtrante. O uso de antimetabólitos reduz o risco de fibrose e falência do procedimento. Apesar de ser mais invasiva e exigir acompanhamento pós-operatório rigoroso, oferece o maior potencial de redução de PIO, o que é crucial para evitar a progressão em casos graves.

Alternativa A: INCORRETA. O implante de tubo de drenagem (como a válvula de Ahmed) é reservado para casos refratários à trabeculectomia ou glaucomas secundários complexos. Embora eficaz, não é a melhor conduta inicial cirúrgica para GPAA com falência clínica.

Alternativa B: INCORRETA. A trabeculoplastia seletiva a laser (SLT) é uma excelente opção em fases iniciais ou como tratamento primário, especialmente em pacientes que não toleram colírios. No entanto, não é suficiente em casos com progressão estrutural e funcional acentuada, como neste caso.

Alternativa C: INCORRETA. A iridectomia periférica a laser está indicada em glaucoma agudo de ângulo fechado, onde há bloqueio pupilar e fechamento angular. Não tem benefício em glaucomas de ângulo aberto.

Alternativa D: CORRETA. A trabeculectomia com antimetabólitos é o tratamento cirúrgico de escolha para pacientes com GPAA que evoluem com progressão da doença apesar da máxima terapia clínica tolerada. Oferece controle eficaz da PIO e é o padrão-ouro cirúrgico.

Alternativa E: INCORRETA. A esclerectomia profunda não penetrante tem menor risco de complicações pós-operatórias, mas menor eficácia na redução de PIO, sendo indicada preferencialmente em casos leves a moderados, e não em glaucomas avançados e refratários.

Resposta correta: Alternativa D.