Dica do autor: O eixo elétrico do coração reflete o vetor médio da atividade elétrica dos ventrículos e pode ser alterado por distúrbios da condução ou sobrecarga ventricular. O Bloqueio Divisional Ântero-Superior (BDAS) ocorre quando há falha na condução do fascículo ântero-superior do ramo esquerdo, redirecionando a ativação ventricular predominantemente pelo fascículo póstero-inferior. Já a Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE) é uma resposta adaptativa do miocárdio à sobrecarga pressórica crônica, como ocorre na hipertensão arterial.

Ambas as condições podem causar desvio do eixo elétrico para a esquerda, tornando a diferenciação um desafio. Entretanto, a presença do padrão strain – um supradesnivelamento do segmento ST seguido de inversão assimétrica da onda T nas derivações laterais – é uma característica marcante da HVE, mas ausente no BDAS. Reconhecer essas diferenças é essencial no cotidiano clínico, pois a HVE pode indicar cardiopatia significativa, enquanto o BDAS, isoladamente, nem sempre está associado a doenças estruturais graves.

Alternativa A: INCORRETA. O BDAS não prolonga o QRS acima de 120 ms, pois afeta apenas parte da condução ventricular. O QRS geralmente permanece abaixo desse valor, enquanto o Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) ultrapassa 120 ms. Esse detalhe é fundamental para distinguir bloqueios fasciculares de bloqueios completos.

Alternativa B: CORRETA. A HVE frequentemente apresenta um padrão de repolarização ventricular alterado, conhecido como "strain", que se caracteriza por um supradesnivelamento do segmento ST seguido de uma inversão assimétrica da onda T nas derivações laterais (D1, aVL, V5 e V6). Esse achado não ocorre no BDAS, que se caracteriza apenas pelo desvio do eixo elétrico e pelo padrão rS nas derivações inferiores. Esse é o critério eletrocardiográfico mais confiável para diferenciá-los.

Alternativa C: INCORRETA. A onda R proeminente em V5-V6 pode ser observada tanto na HVE quanto no BDAS. No entanto, enquanto na HVE esse achado está relacionado ao aumento da massa ventricular, no BDAS ele ocorre devido à alteração na condução elétrica. Além disso, na HVE é comum encontrar ondas S profundas em V1-V3, que são um critério do Índice de Sokolow-Lyon para hipertrofia ventricular.

Alternativa D: INCORRETA. A onda P mitral (P ampla e entalhada nas derivações D2 e V1) é um achado eletrocardiográfico indicativo de sobrecarga atrial esquerda, geralmente associado à hipertrofia ventricular esquerda, e não ao BDAS. Embora a HVE possa causar sobrecarga atrial esquerda, isso não é um critério diagnóstico específico para BDAS ou HVE no ECG.

Alternativa E: INCORRETA. A HVE pode sim cursar com desvio do eixo para a esquerda, especialmente em pacientes com hipertensão arterial crônica. Dessa forma, o desvio do eixo para a esquerda não é um critério exclusivo do BDAS. O que diferencia as duas condições é a presença do padrão strain na HVE e a ausência de alterações de repolarização ventricular no BDAS.

Resposta correta: Alternativa B.

Referências Bibliográficas

• Bonow R, Mann DL, Zipes DP, Libby P, editores. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.

• Samesima N, et al. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos – 2022. Arq Bras Cardiol. 2022;119(4):638-680.

• Pastore CA, Pinho JA, Pinho C, et al. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos. Arq Bras Cardiol. 2016; 104(4Supl.1):1-23.

• Reis F. ECG: Manual Prático do Eletrocardiograma. São Paulo: Manole, 2013.