Dica do autor: O supra de ST em aVR ≥1mm, especialmente associado a infra de ST difuso em múltiplas derivações, é um marcador de alto risco e sugere fortemente oclusão proximal do tronco da coronária esquerda (TCE) ou oclusão multivascular grave. Essa condição está associada a alto risco de choque cardiogênico e morte se a reperfusão não for realizada imediatamente. Esse padrão no ECG representa isquemia global do miocárdio, pois a TCE irriga grande parte do ventrículo esquerdo. A identificação precoce desse achado permite conduta agressiva com angioplastia primária emergencial, sendo contraindicado o uso de trombólise nesses pacientes devido ao risco de má reperfusão.

Alternativa A: INCORRETA. O supra de ST em aVR não é um achado inespecífico, mas sim um marcador crítico de oclusão do tronco da coronária esquerda ou de doença multivascular grave. Esse padrão exige abordagem agressiva e não pode ser ignorado.

Alternativa B: CORRETA. O supra de ST em aVR associado a infra de ST difuso é altamente sugestivo de oclusão proximal da TCE, uma condição de altíssimo risco cardiovascular. Pacientes com esse padrão devem ser submetidos a cateterismo cardíaco emergencial e angioplastia primária. A trombólise não é recomendada, pois pode ser ineficaz na reperfusão completa.

Alternativa C: INCORRETA. A pericardite aguda se manifesta com supra de ST difuso e depressão do PR, sem relação específica com territórios coronarianos. Neste caso, o paciente tem supra de ST isolado em aVR e infra de ST difuso, um achado característico de isquemia grave e não de pericardite.

Alternativa D: INCORRETA. O padrão eletrocardiográfico apresentado não é compatível com angina instável isolada, pois há sinais eletrocardiográficos de isquemia grave. A conduta em pacientes com supra de ST em aVR e infra difuso não é apenas medicamentosa, mas sim intervenção invasiva imediata.

Alternativa E: INCORRETA. A hipocalemia pode causar infra de ST, mas geralmente está associada a prolongamento do intervalo QT e presença de ondas U, o que não é o caso aqui. Além disso, o contexto clínico e o padrão eletrocardiográfico são altamente sugestivos de síndrome coronariana aguda grave, e não de distúrbio eletrolítico isolado.

Resposta correta: Alternativa B.

Referências Utilizadas:

• Braunwald E. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 11ª edição, Elsevier, 2019.

• Pastore CA et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Interpretação do Eletrocardiograma. Arq. Bras. Cardiol., 2016.

• Kumar, Abbas, Aster. Robbins & Cotran Patologia – Bases Patológicas das Doenças, 10ª edição, Elsevier, 2020.

• Tintinalli JE et al. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9ª edição, McGraw Hill, 2020.