Dica do autor: o tratamento da ICFEr se baseia em um tripé de medicamentos com evidência robusta de benefício em sobrevida: IECA ou BRA (ou ARNI), betabloqueadores e antagonistas de aldosterona, além dos diuréticos para controle da congestão. Todos esses fármacos, embora fundamentais, podem ter como efeito adverso comum a hipotensão arterial, especialmente em pacientes com pressão limítrofe de base e que estejam evoluindo com melhora clínica, o que pode revelar uma queda excessiva da pós-carga.

Nesse caso, o paciente tem uma pressão arterial de 94/62 mmHg com tontura postural, o que sugere hipotensão clínica significativa, embora ele relate melhora dos sintomas de IC. O uso de carvedilol, enalapril e furosemida é típico do manejo da IC, mas entre essas medicações, a que mais frequentemente causa hipotensão sintomática, especialmente hipotensão postural, é o carvedilol.

Isso ocorre porque o carvedilol é um betabloqueador não seletivo com ação adicional de bloqueio alfa-1, promovendo vasodilatação periférica. Esse efeito, embora benéfico para reduzir a pós-carga e o remodelamento, também pode comprometer a resposta vasoconstritora reflexa à ortostase, especialmente em pacientes com pressão basal baixa ou em uso concomitante de IECA. A hipotensão postural é uma reação adversa bem reconhecida do carvedilol, particularmente nos estágios iniciais do tratamento ou após ajuste de dose.

Alternativa A: CORRETA. O carvedilol, por sua ação bloqueadora dos receptores beta e alfa-1, é a principal causa de hipotensão postural nesse paciente. Sua ação vasodilatadora e a inibição do reflexo simpático tornam a tontura ortostática um efeito adverso frequente, principalmente com pressões arteriais limítrofes.

Alternativa B: INCORRETA. O enalapril também pode reduzir a pressão arterial ao diminuir a resistência vascular sistêmica (pós-carga), mas raramente causa hipotensão postural isolada. Além disso, se o paciente já está há algum tempo em uso da medicação, esse efeito tende a ser bem tolerado.

Alternativa C: INCORRETA. A furosemida pode causar hipovolemia e hipotensão em casos de diurese excessiva, mas isso geralmente vem acompanhado de sinais clínicos de desidratação ou hipotensão sistêmica mais severa. A tontura postural isolada é mais comum com vasodilatadores como o carvedilol.

Alternativa D: INCORRETA. A digoxina não está em uso no caso clínico apresentado, e não costuma causar hipotensão significativa, pois seu efeito principal é inotrópico positivo e cronotrópico negativo, com pouco impacto direto sobre a pressão arterial.

Alternativa E: INCORRETA. A espironolactona, embora possa contribuir com a redução da PA em alguns pacientes, tem efeito anti-hipertensivo leve, e não está entre os principais causadores de hipotensão postural em monoterapia ou no contexto descrito.

Resposta: Alternativa A

REFERÊNCIAS:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.