Dica do autor: Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), como o enalapril, são amplamente utilizados no tratamento da hipertensão arterial sistêmica, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) e doença renal crônica. Um dos efeitos adversos mais clássicos, e frequentemente motivo de descontinuação do tratamento, é a tosse seca persistente, que ocorre em até 20% dos pacientes.

A explicação para esse fenômeno está na inibição da ECA, enzima que, além de converter a angiotensina I em angiotensina II, também é responsável pela degradação de substâncias vasoativas como a bradicinina e a substância P. Com a ECA bloqueada, ocorre acúmulo dessas substâncias nos pulmões, levando à estimulação de receptores sensoriais da tosse na árvore traqueobrônquica.

Esse efeito não é relacionado a processo infeccioso ou inflamatório pulmonar e a ausculta costuma ser normal, como no caso descrito. Quando sintomática, a tosse pode ser revertida com a suspensão do IECA e, se necessário, substituição por bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA), que não interferem na degradação da bradicinina.

Figura 01: Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona e IECA. Fonte: Acervo Sanar

Alternativa A: INCORRETA. A noradrenalina não tem papel direto nesse efeito adverso dos IECA. Além disso, os IECA não promovem inibição da recaptação simpática, tampouco causam acúmulo de noradrenalina nos brônquios. A explicação para a tosse seca passa longe do sistema adrenérgico.

Alternativa B: INCORRETA. O enalapril não atua sobre os receptores AT1 da angiotensina II. Ele age antes disso, inibindo a conversão da angiotensina I em angiotensina II. Quem atua diretamente nos receptores AT1 são os antagonistas da angiotensina II (BRA), como losartana. Além disso, broncoespasmo reflexo não é um efeito esperado ou comum.

Alternativa D: INCORRETA. Apesar de haver reação eosinofílica pulmonar a alguns fármacos, isso não é típico dos IECA, tampouco tem relação com a distribuição lipofílica no tecido pulmonar. O padrão clássico é de tosse seca não eosinofílica, sem achados inflamatórios na imagem ou ausculta.

Alternativa E: INCORRETA. Embora o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) esteja envolvido na regulação hidroeletrolítica, os IECA não bloqueiam a vasopressina. Além disso, edema pulmonar não é manifestação típica desse grupo farmacológico. O sintoma predominante não é dispneia nem congestão, mas tosse seca isolada.

Resposta: Alternativa C

Referências:

1. Brunton LL, Hilal-Dandan R, Knollmann BC. Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 13ª ed. Porto Alegre: AMGH; 2023.
2. Israili ZH, Hall WD. Cough and angioneurotic edema associated with angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy. Ann Intern Med. 1992;117(3):234–242. doi:10.7326/0003-4819-117-3-234.