Dica do autor: O uso de opioides fortes, como a morfina, é fundamental no controle da dor oncológica intensa, especialmente em cuidados paliativos. No entanto, seu uso deve ser cuidadosamente monitorado devido aos riscos de toxicidade, especialmente em idosos e pacientes com comorbidades. A depressão do sistema nervoso central e depressão respiratória são efeitos adversos graves e potencialmente fatais da sobredosagem de opioides. Os sinais clínicos incluem sonolência excessiva, confusão mental, bradipneia (frequência respiratória <10 irpm), miose e hipotensão. Nestes casos, a abordagem deve ser gradual e cautelosa, visando reverter parcialmente os efeitos dos opioides sem precipitar uma crise de dor aguda. A naloxona, um antagonista opioide, pode ser usada em baixas doses por infusão contínua para reverter parcialmente os efeitos centrais, preservando parte da analgesia. Além disso, reduzir a dose de opioide ou revisar o esquema de administração é fundamental. Intervenções abruptas, como suspensão total da medicação ou uso de antagonistas em alta dose, devem ser evitadas para não desencadear abstinência severa e dor intensa em pacientes paliativos.

Alternativa A: CORRETA. A conduta de reduzir temporariamente a dose de morfina, associada ao uso de naloxona em infusão contínua de baixa dose, é a mais apropriada. Essa estratégia permite reverter parcialmente os efeitos centrais, como sonolência, bradipneia e confusão, sem abolir completamente o efeito analgésico, o que é crucial em um paciente com câncer avançado. O monitoramento da ventilação e do nível de consciência deve ser rigoroso, com suporte clínico disponível caso a função respiratória piore.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender a morfina de forma abrupta não é recomendada, especialmente em cuidados paliativos. Além disso, o uso de antipsicóticos ou benzodiazepínicos nesse contexto pode agravar a depressão do sistema nervoso central, piorando ainda mais o quadro de sonolência, confusão e depressão respiratória. Essa abordagem não trata a causa subjacente (toxicidade opioide) e aumenta o risco de complicações.

Alternativa C: INCORRETA. Manter a mesma dose de morfina em um paciente com sinais claros de toxicidade opioide (bradipneia, sonolência, miose) é clinicamente inaceitável. A associação de corticoides sistêmicos não resolve o quadro agudo e não tem papel direto na reversão dos efeitos adversos da morfina. Além disso, a hipótese de que os sintomas são causados exclusivamente pela progressão tumoral não se sustenta clinicamente.

Alternativa D: INCORRETA. A codeína é um opioide fraco e de eficácia incerta, além de ser metabolizada em morfina pelo CYP2D6, com variabilidade interindividual significativa. Em pacientes que já toleravam doses altas de morfina, substituí-la por codeína não garante analgesia adequada e não elimina o risco de depressão respiratória, especialmente em metabolizadores ultrarrápidos. Essa troca não é adequada para controle de dor intensa em pacientes paliativos.

Alternativa E: INCORRETA. A administração de naloxona em bolus venoso de alta dose pode causar reversão abrupta da analgesia, desencadeando dor severa, crise simpática e até sintomas de abstinência. Além disso, interromper definitivamente o uso de opioides em um paciente com câncer metastático é eticamente e clinicamente inadequado, podendo resultar em sofrimento desnecessário. A troca por AINEs e antidepressivos não oferece analgesia suficiente nesse contexto.

Resposta: Alternativa A

Referências

• Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da Terapêutica, 13ª ed., 2023.
• Hilal-Dandan R., Brunton L.L. Manual de Farmacologia e Terapêutica de Goodman & Gilman, 2ª ed., 2023.
• Katzung B.G. Farmacologia Básica e Clínica, 15ª ed., 2021.
• Rang H.P. et al. Farmacologia, 9ª ed., 2020.
• Cahill CM et al. "Delta opioid receptor: a target for pain and depression therapy." Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 2020.