Dica do autor: Para “enxergar” as repercussões neurológicas de uma fratura do sacro, comece pelo mapa anatômico: o canal sacral é a continuação do canal vertebral e termina no hiato sacral; dele emergem quatro pares de forames sacrais anteriores (pelvinos) e quatro pares de forames sacrais posteriores (dorsais).

Pelos anteriores passam os ramos ventrais (anteriores) S1–S4, que formam o plexo sacral sobre o músculo piriforme (p. ex., nervo ciático L4–S3, nervo cutâneo femoral posterior S1–S3, nervo pudendo S2–S4). Pelos posteriores saem os ramos dorsais (posteriores), que inervam músculos paravertebrais profundos (multífidos/eretores) e fornecem inervação cutânea glútea póstero-medial via nervos cluneais mediais (S1–S3).

Fraturas verticais do sacro podem ser entendidas pela classificação de Denis: Zona I (ala, lateral aos forames), Zona II (atravessa os forames) e Zona III (atravessa o canal). Quanto mais medial, maior o risco neurológico.

Num traço que cruza forames posteriores e toca o canal, mesmo sem deslocamento, é plausível irritar/lesar ramos dorsais (→ dor lombossacra/glútea e hipoestesia glútea medial) e, por contiguidade/edema, sensibilizar raízes ventrais (→ parestesias posterolaterais de coxa, S2–S3, via cutâneo femoral posterior).

O exame do caso — dor à compressão pélvica, hipoestesia S2–S3, TC com fratura vertical unilateral passando pelos forames posteriores até o canal — casa com esse raciocínio: comprometimento dos ramos dorsais ao nível dos forames posteriores explica muito bem a dor lombossacra/glútea e alterações sensitivas na região.

Alternativa A: INCORRETA. Quadríceps (femoral L2–L4) e adutores (obturatório L2–L4) pertencem ao plexo lombar. Uma fratura que atravessa forames sacrais posteriores não “tende” a afetar primariamente fibras motoras do plexo lombar; o alvo anatômico mais direto são os ramos dorsais sacrais e, se muito medial, as raízes sacrais.

Alternativa B: CORRETA. Traços ao longo da asa que se estendem aos forames posteriores podem comprometer os ramos dorsais (que saem pelos forames posteriores), justificando dor lombossacra, hipersensibilidade à palpação e hipoestesia glútea póstero-medial (território dos cluneais mediais S1–S3). É a leitura anatomicamente coerente para o padrão do caso.

Alternativa C: INCORRETA. O canal sacral abriga raízes da cauda equina sacral (S1–S5) e o filum terminale; portanto há, sim, estruturas neurais importantes. Além disso, no caso, a TC mostrou o traço alcançando o canal, o que não indica “baixo risco por ausência de estruturas”.

Alternativa D: INCORRETA. Fraturas sacrais não estão “quase sempre” associadas a lesões do cóccix e do promontório. Há muitos traços unilaterais por compressão lateral sem acometimento do cóccix; a distribuição de forças não é simétrica por definição, e a associação com promontório é infrequente.

Alternativa E: INCORRETA. Forames sacrais anteriores conduzem ramos ventrais, não dorsais. E a musculatura profunda do assoalho pélvico recebe fibras dos ramos ventrais (ex.: nervo pudendo S2–S4, nervo para o levantador do ânus), não dos ramos dorsais.

Resposta: Alternativa B

Referências:

• Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Anatomia orientada para a clínica. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2019.
• Sobotta. Atlas de Anatomia Humana. Rio de Janeiro: Elsevier.