Dica do autor: Pacientes com COVID-19 grave podem desenvolver uma variedade de complicações sistêmicas, incluindo disfunção multiorgânica. A queda na pressão arterial, oligúria e piora da acidose metabólica em um paciente com COVID-19 grave e histórico de insuficiência cardíaca sugerem uma deterioração hemodinâmica significativa. A insuficiência hepática aguda pode ocorrer na COVID-19, mas é geralmente acompanhada por sintomas de encefalopatia hepática e coagulopatia, o que não é evidente neste caso. A trombose da veia porta também pode causar elevação das transaminases e dor abdominal, mas o ultrassom mostrando redução do fluxo venoso hepático e hepatomegalia em um paciente com insuficiência cardíaca sugere mais uma síndrome de congestão hepática. Na insuficiência cardíaca direita, a congestão venosa hepática é uma complicação comum e pode levar à síndrome de congestão hepática, caracterizada por aumento do fígado, dor abdominal, e elevação das transaminases hepáticas devido à estase sanguínea. O reconhecimento precoce dessa condição é essencial para o manejo adequado e para evitar a progressão para insuficiência hepática crônica. Alternativa A: INCORRETA. A insuficiência hepática aguda associada à COVID-19 pode levar a um aumento nas transaminases hepáticas, mas é frequentemente acompanhada por sinais de encefalopatia e coagulopatia grave, que não são evidentes neste caso. Além disso, o ultrassom não sugere características típicas de insuficiência hepática aguda. Alternativa B: INCORRETA. A síndrome hepatorrenal tipo 1 é uma complicação grave de doenças hepáticas avançadas, caracterizada por insuficiência renal rápida e progressiva em pacientes com cirrose ou hepatite fulminante. No entanto, o contexto clínico de insuficiência cardíaca com congestão hepática e os achados ultrassonográficos sugerem que essa condição é menos provável do que a síndrome de congestão hepática. Alternativa C: INCORRETA. A trombose da veia porta pode causar hipertensão portal e elevação das transaminases hepáticas, mas geralmente se apresenta com ascite e varizes esofágicas, o que não é descrito neste caso. Além disso, a redução do fluxo venoso hepático é mais consistente com congestão venosa do que com trombose da veia porta. Alternativa D: INCORRETA. A coagulação intravascular disseminada (CID) pode levar à disfunção hepática e renal, mas normalmente é acompanhada por sinais de sangramento e trombose generalizada, que não são descritos neste paciente. A CID é mais frequentemente associada a uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica severa, o que não é o foco aqui. Alternativa E: CORRETA. A síndrome de congestão hepática por insuficiência cardíaca direita é a complicação mais provável, dada a hepatomegalia, o fluxo venoso hepático reduzido, e a história de insuficiência cardíaca. Este quadro pode levar à elevação das transaminases hepáticas e piora da função renal devido à congestão venosa sistêmica. Resposta: Alternativa E. Referência: Garcia-Pagan, J. C., & Bosch, J. (2020). Management of portal hypertension in cirrhosis. Clinics in Liver Disease, 24(3), 465-482. Bernardi, M., Moreau, R., Angeli, P., Schnabl, B., & Arroyo, V. (2020). Mechanisms of decompensation and organ failure in cirrhosis: From peripheral arterial vasodilation to systemic inflammation hypothesis. Journal of Hepatology, 63(5), 1276-1285. Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th Edition.