Dica do autor: O paciente apresenta um quadro clássico de hemianopsia homônima direita com preservação da visão central, o que sugere uma lesão retroquiasmática no hemisfério esquerdo, especificamente no córtex visual primário (área 17 de Brodmann), localizado ao redor da fissura calcarina no lobo occipital. A descrição de que ele "olha para os objetos mas não os reconhece do lado direito" indica que há percepção preservada no campo visual esquerdo e perda no campo direito de ambos os olhos, típico de hemianopsia homônima. A preservação macular é um achado importante e frequente nesse tipo de lesão cortical, pois a representação da mácula no córtex visual é bilateral e mais extensa, o que a torna menos vulnerável a infartos parciais. A etiologia isquêmica é sugerida pelo histórico de fibrilação atrial mal controlada, que favorece eventos embólicos cerebrais, especialmente em territórios da artéria cerebral posterior, que irriga o lobo occipital.

Fonte: Acervo Sanar

Alternativa A: INCORRETA. A lesão da retina temporal esquerda afetaria a percepção da metade nasal do campo visual do olho esquerdo, ou seja, não explicaria uma hemianopsia homônima direita. Além disso, lesões retinianas costumam causar escotomas irregulares e monoculares, o que difere completamente da apresentação clínica descrita, que é binocular e congruente.

Alternativa B: INCORRETA. A degeneração macular acomete preferencialmente pacientes idosos e compromete a visão central, levando a escotomas centrais bilaterais. No entanto, o paciente do caso mantém a visão central preservada, e a queixa principal refere-se a dificuldade em perceber objetos no campo visual periférico direito, o que não é compatível com degeneração macular.

Alternativa C: INCORRETA. A compressão bilateral do quiasma óptico, como por tumores suprasselares de grande volume, poderia causar uma hemianopsia bitemporal, mas esse padrão visual é totalmente distinto do caso descrito. Além disso, lesões quiasmáticas muitas vezes cursam com alterações pupilares e podem gerar outros sinais neurológicos, o que não ocorre nesse paciente.

Alternativa D: INCORRETA. O trato óptico esquerdo conduz informações do campo visual direito de ambos os olhos, portanto uma lesão nessa estrutura causaria hemianopsia homônima direita, mas geralmente sem preservação macular, e poderia haver comprometimento dos reflexos pupilares, o que não foi observado no exame físico. Além disso, o trato óptico não está relacionado com a representação cortical macular, que explica a preservação da visão central neste caso.

Alternativa E: CORRETA. A lesão isquêmica no córtex visual primário esquerdo, especialmente nas regiões ao redor da fissura calcarina e no giro lingual, compromete a interpretação visual do campo direito de ambos os olhos, caracterizando uma hemianopsia homônima direita. A preservação da visão central (preservação macular) ocorre porque a representação cortical da mácula é bilateral e redudante, sendo menos suscetível a infartos parciais. O quadro clínico associado à imagem de infarto occipital esquerdo reforça esse diagnóstico como o mais provável.

Resposta correta: Alternativa E

Referências:

• Blumenfeld, H. (2011). Neuroanatomia através de Casos Clínicos. Guanabara Koogan.

• Kanski, J. J., & Bowling, B. (2020). Oftalmologia Clínica: Uma Abordagem Sistematizada. Elsevier.

• Snell, R. S., & Lemp, M. A. (2014). Anatomia Clínica dos Olhos. Guanabara Koogan.

• Biousse, V., & Newman, N. J. (2016). Neuro-Ophthalmology Illustrated. Thieme.