Dica do autor: A hidroclorotiazida, um diurético tiazídico, atua no túbulo contornado distal, bloqueando o cotransportador de sódio e cloro (Na⁺/Cl⁻). Esse bloqueio inibe a reabsorção de sódio nesse segmento, o que resulta em maior quantidade de sódio chegando ao túbulo coletor, onde a reabsorção de sódio passa a depender dos canais de sódio regulados pela aldosterona. Como consequência, há uma troca de sódio por potássio, o que leva à aumento da secreção de potássio na urina. Esse mecanismo é intensificado quando há ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (mesmo em uso de IECA, como o enalapril, esse sistema ainda pode atuar parcialmente). Por isso, a hipocalemia é um efeito adverso frequente dos tiazídicos. A associação com IECA, que teoricamente teria efeito poupador de potássio, não é suficiente para impedir esse distúrbio eletrolítico em muitos pacientes. Clinicamente, a hipocalemia pode se manifestar com fraqueza muscular, câimbras, fadiga e, em casos mais graves, arritmias. O reconhecimento desse mecanismo é essencial para o correto ajuste terapêutico.

Alternativa A: INCORRETA. Esta alternativa descreve o mecanismo de ação dos diuréticos de alça, como a furosemida, e erra ao afirmar que esse mecanismo leva à retenção de potássio e hipercalemia. Pelo contrário, os diuréticos de alça aumentam a excreção de potássio, assim como os tiazídicos, contribuindo para hipocalemia. Além disso, este paciente está em uso de tiazídico, e não de diurético de alça.

Alternativa B: INCORRETA. Embora seja correto afirmar que os tiazídicos aumentam a reabsorção de cálcio, o trecho que diz que eles favorecem a reabsorção de potássio está incorreto. O efeito predominante desses fármacos é justamente o oposto: eles aumentam a excreção de potássio, como observado neste paciente, que apresenta hipocalemia significativa (K⁺ = 3,1 mEq/L) e sintomas neuromusculares associados.

Alternativa C: CORRETA. Esta alternativa descreve com precisão o mecanismo fisiológico responsável pela hipocalemia observada. A inibição do cotransportador Na⁺/Cl⁻ pelo tiazídico no túbulo distal leva a uma maior entrega de sódio ao túbulo coletor, onde, sob ação da aldosterona, ocorre a reabsorção de sódio com excreção compensatória de potássio. Esse processo é responsável pela hipocalemia que aparece em pacientes em uso crônico de tiazídicos, mesmo quando associados a IECA.

Alternativa D: INCORRETA. A associação de tiazídico com IECA pode, de fato, ter efeitos compensatórios sobre o potássio, mas não garante proteção contra a hipocalemia. Muitos pacientes ainda desenvolvem esse distúrbio, principalmente quando há maior entrega de sódio ao túbulo coletor. Logo, a hipocalemia é possível e frequente, mesmo com o uso de IECA.

Alternativa E: INCORRETA. Os tiazídicos promovem sim perda urinária de potássio, especialmente pelo mecanismo indireto de aumentar a carga de sódio no túbulo coletor e ativar o intercâmbio Na⁺/K⁺. A aldosterona não é bloqueada diretamente pelos tiazídicos, e sua ação no túbulo coletor é fundamental para esse efeito. Portanto, a afirmação de que a perda de potássio só ocorre com diuréticos de alça é falsa.

Resposta correta: Alternativa C.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.