Dica do autor: A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) é uma condição de alta morbimortalidade, cuja abordagem terapêutica tem evoluído significativamente nas últimas décadas, com base em evidências robustas. O tratamento atual deve ser baseado nos chamados “quatro pilares da terapia medicamentosa da ICFEr”, que demonstraram impacto consistente na redução de mortalidade e hospitalizações. Esses pilares incluem:

• Um inibidor do eixo renina-angiotensina-aldosterona (IECA, BRA ou sacubitril/valsartana);
• Um beta-bloqueador com benefício comprovado (carvedilol, bisoprolol ou succinato de metoprolol);
• Um antagonista de aldosterona (espironolactona ou eplerenona); e, mais recentemente,
• Os inibidores do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2), como dapagliflozina e empagliflozina, que passaram a ser incorporados ao tratamento padrão independentemente da presença de diabetes.

Diversos estudos, especialmente o DAPA-HF, demonstraram que a dapagliflozina reduz significativamente o risco de hospitalização por IC e morte cardiovascular, mesmo em pacientes já em uso de IECA, beta-bloqueador e antagonista de aldosterona. No cenário apresentado, o paciente apresenta classe funcional II, estável, com FEVE de 35% e já em uso de três pilares terapêuticos clássicos (enalapril, carvedilol e espironolactona). Portanto, a dapagliflozina é o próximo fármaco que deve ser adicionado, completando a base de tratamento da ICFEr e otimizando o prognóstico desse paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Embora a substituição de IECA por BRA não traria benefício adicional ao tratamento.

Alternativa B: CORRETA. A introdução de dapagliflozina, um inibidor do SGLT2, é atualmente recomendada nas diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) como parte do tratamento padrão da ICFEr, independentemente do controle glicêmico. Seu efeito benéfico inclui melhora de sintomas, redução da mortalidade e menor número de hospitalizações. O paciente da questão se beneficia diretamente dessa adição.

Alternativa C: INCORRETA. A ivabradina é uma medicação que reduz a frequência cardíaca ao inibir a corrente If no nodo sinoatrial. Sua indicação é específica para pacientes com frequência cardíaca ≥70 bpm, ritmo sinusal e uso máximo tolerado de beta-bloqueador. No caso apresentado, o paciente está em ritmo sinusal e usa carvedilol, mas apresenta frequência de 62 bpm, o que não preenche critério para o uso da ivabradina.

Alternativa D: INCORRETA. Apesar de o paciente estar estável e com boa função renal, ainda falta completar a base terapêutica da ICFEr com o uso de um inibidor de SGLT2. Portanto, afirmar que “não é necessário ajustar a terapia” representa uma conduta desatualizada, pois a otimização da terapêutica medicamentosa impacta diretamente o prognóstico desses pacientes.

Resposta: Alternativa B

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