Dica do autor: O padrão Winter-like é uma variante atípica do infarto agudo do miocárdio, caracterizado por infra de ST em V2-V4 sem a clássica onda T hiperaguda do padrão de De Winter. Esse achado pode ser enganoso, pois pode sugerir apenas isquemia subendocárdica, levando a atrasos na identificação de um IAMCSST oculto. Diferentemente do padrão clássico de De Winter, no qual há infra de ST associado a ondas T altas e simétricas, no padrão Winter-like, as ondas T não estão hiperagudas, o que dificulta a suspeita de uma oclusão coronariana crítica. Esse padrão ocorre tipicamente na oclusão proximal da artéria descendente anterior (DA) e deve ser reconhecido como um equivalente de IAMCSST, necessitando de reperfusão imediata. A diferenciação entre isquemia subendocárdica difusa e um IAMCSST disfarçado pelo padrão Winter-like é fundamental, pois o manejo dessas condições é completamente diferente. Enquanto a isquemia subendocárdica pode ser tratada com estabilização clínica e monitoração, o infarto com padrão Winter-like exige intervenção coronariana emergencial.

Alternativa A: INCORRETA. Embora o infra de ST em V2-V4 possa sugerir isquemia subendocárdica, a distribuição focal e a ausência de outras alterações difusas tornam essa hipótese improvável. A isquemia subendocárdica típica apresenta infra de ST difuso, principalmente em DII, DIII, aVF e precordiais laterais, sem predomínio em V2-V4.

Alternativa B: CORRETA. O padrão de infra de ST em V2-V4 sem ondas T hiperagudas pode ser um equivalente de IAMCSST, sugerindo oclusão proximal da DA, mas sem o padrão clássico de supra de ST. Esse achado, conhecido como padrão de Winter-like, pode retardar o diagnóstico de infarto anterior extenso, aumentando a mortalidade se não tratado rapidamente.

Alternativa C: INCORRETA. A repolarização precoce geralmente exibe um leve supra de ST, principalmente em precordiais, sem infra de ST. Além disso, é um achado mais comum em indivíduos jovens e saudáveis, sem dor torácica isquêmica.

Alternativa D: INCORRETA. A Síndrome de Wellens se manifesta com ondas T invertidas ou bifásicas em V2-V3, sem infra de ST persistente. O caso descrito apresenta infra de ST estável e ausência de inversão significativa da onda T, o que não corresponde à Síndrome de Wellens.

Alternativa E: INCORRETA. No infarto de parede posterior, o infra de ST ocorre em V1-V3, e não isoladamente em V2-V4. Para confirmar essa hipótese, o registro das derivações posteriores (V7-V9) ajudaria a evidenciar supra de ST posterior, o que não foi descrito no caso.

Resposta correta: Alternativa B.

Referência:

●       VEROUDEN, N. J.; KOCH, K. T.; PETERS, R. J.; et al. Persistent precordial "hyperacute" T-waves signify proximal left anterior descending artery occlusion. Heart, 2009.