DICA DO AUTOR: Questão de farmacogenômica aplicada à cardiologia, tema emergente e cada vez mais cobrado. O clopidogrel é um pró-fármaco que requer ativação pelo citocromo P450 CYP2C19 para se converter em seu metabólito ativo, capaz de inibir irreversivelmente o receptor P2Y12 das plaquetas.

CYP2C19 *2/*2: genótipo com dois alelos de perda de função (LoF/loss-of-function) = metabolizador pobre. O CYP2C19 não funciona adequadamente → o clopidogrel não é convertido em sua forma ativa → antiagregação plaquetária insuficiente → trombose do stent por inadequada inibição do P2Y12. Esse é exatamente o caso descrito.

Solução: substituir por antiagregantes que não dependem do CYP2C19 para ativação:

• Ticagrelor (Brilinta®): fármaco ativo (não pró-fármaco), inibidor reversível do P2Y12. Não requer metabolização pelo CYP2C19. Aprovado para SCA e pós-ICP.
• Prasugrel (Effient®): pró-fármaco, mas metabolizado principalmente pelo CYP3A4 e CYP2B6 — mínima dependência do CYP2C19. Mais potente que o clopidogrel. Contraindicado em história de AVC/AIT prévio, peso < 60 kg e idosos > 75 anos (risco de sangramento).

SLCO1B1 c.521CC: alto risco de miopatia com estatinas lipofílicas (atorvastatina, sinvastatina, lovastatina) — mas o foco prioritário aqui é a antiagregação ineficaz, não a estatina.

Alternativa A: CORRETA. Substituir clopidogrel por prasugrel ou ticagrelor é a conduta farmacogenômica correta para o metabolizador pobre do CYP2C19 (*2/*2). Ambos são eficazes independentemente do genótipo CYP2C19, garantindo antiagregação plaquetária adequada e reduzindo o risco de nova trombose do stent.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar a dose do clopidogrel para 150 mg/dia não resolve o problema em metabolizadores pobres do CYP2C19 — a enzima não funciona adequadamente independentemente da dose do pró-fármaco. Não há ponto de dose que supere a deficiência enzimática hereditária. Estudos confirmam que doses dobradas de clopidogrel não são equivalentes ao prasugrel/ticagrelor em *2/*2.

Alternativa C: INCORRETA. Suspender a dupla antiagregação e introduzir anticoagulação plena (rivaroxabana) em paciente com stent recente aumenta o risco de trombose do stent (sem antiagregação) e de sangramento (anticoagulante pleno). A anticoagulação não substitui a antiagregação plaquetária no pós-ICP.

Alternativa D: INCORRETA. Trocar atorvastatina por rosuvastatina pode ser considerado pelo SLCO1B1 c.521CC (que aumenta o risco de miopatia com estatinas lipofílicas como atorvastatina, sendo a rosuvastatina hidrofílica e menos dependente do SLCO1B1). Porém, esta é uma preocupação secundária. A prioridade clínica imediata é o risco trombótico por antiagregação inadequada — não a troca de estatina.

Alternativa E: INCORRETA. Suspender a estatina aumenta o risco cardiovascular, especialmente no pós-IAM — as estatinas têm efeito pleiotrópico (anti-inflamatório, estabilizador de placa) além do lipídico. A decisão de suspender deve ser baseada em evento de miopatia/rabdomiólise documentado, não apenas no genótipo.

RESPOSTA: Alternativa A