Dica do autor: Para resolver essa questão, é essencial conectar o conhecimento do ciclo básico com o ciclo clínico. No ciclo básico, aprendemos sobre a anatomia peritoneal e os mecanismos de perfuração de vísceras ocas, como o estômago e o intestino. No ciclo clínico, aplicamos esses conceitos ao diagnóstico por imagem, reconhecendo padrões radiológicos como o sinal do ar subdiafragmático, indicativo de pneumoperitônio.

A presença de ar livre na cavidade abdominal, especialmente sob as cúpulas diafragmáticas na radiografia em ortostatismo, é um achado altamente sugestivo de perfuração de víscera oca. Clinicamente, pacientes com essa condição frequentemente apresentam abdome agudo perfurativo, caracterizado por dor intensa, irritação peritoneal e defesa muscular. A ausência de ruídos hidroaéreos reforça a suspeita, indicando íleo paralítico secundário à peritonite química. A rápida identificação desse achado na radiografia é crucial, pois a perfuração intestinal requer intervenção cirúrgica imediata.

Alternativa A: INCORRETA. Apendicite aguda pode evoluir com perfuração, mas a formação de um abscesso retrocecal não costuma causar pneumoperitônio. O diagnóstico típico de apendicite é sugerido pela presença de dor no quadrante inferior direito, febre e leucocitose, sem sinais radiográficos de ar livre na cavidade abdominal.

Alternativa B: INCORRETA. O volvo de sigmoide pode causar obstrução intestinal e isquemia do cólon, mas o achado clássico na radiografia é o sinal do grão de café, resultante da distensão do cólon sigmoide torcido. Embora perfuração possa ocorrer como complicação, o achado inicial não costuma ser pneumoperitônio isolado.

Alternativa C: CORRETA. A perfuração de víscera oca é a causa mais comum de pneumoperitônio. Esse achado ocorre devido à passagem de ar do trato gastrointestinal para a cavidade peritoneal, geralmente secundária a úlceras perfuradas, diverticulite complicada ou trauma abdominal. A dor súbita e difusa, associada ao abdome rígido e à ausência de peristalse, reforça a necessidade de intervenção cirúrgica imediata.

Alternativa D: INCORRETA. A pancreatite aguda necrosante pode levar a complicações graves, como infecção peripancreática e hemorragia retroperitoneal, mas não causa pneumoperitônio. A tomografia computadorizada é o exame mais indicado nesses casos, demonstrando necrose pancreática e coleções líquidas.

Alternativa E: INCORRETA. A isquemia mesentérica pode apresentar sinais radiológicos como pneumatose intestinal (ar na parede intestinal) e gás no sistema porta, mas pneumoperitônio não é um achado primário. O diagnóstico geralmente requer tomografia com contraste para avaliação da vascularização intestinal.

Resposta correta: Alternativa C.

Referências:

• Felson, B. Felson’s Principles of Chest Roentgenology. 4ª edição. Elsevier, 2019.

• Brant, W. E., & Helms, C. A. Fundamentals of Diagnostic Radiology. 5ª edição. Lippincott Williams & Wilkins, 2022.

• Grainger, R. G., & Allison, D. J. Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology. 7ª edição. Elsevier, 2020.

• Levine, M. S., & Rubesin, S. E. Gastrointestinal Imaging: The Requisites. 4ª edição. Elsevier, 2021.