Dica do autor: A diarreia crônica em pacientes com diabetes mellitus tipo 2, especialmente aqueles com neuropatia autonômica, é uma condição relativamente comum e multifatorial. A disfunção do sistema nervoso entérico pode provocar alterações da motilidade intestinal, levando tanto a constipação quanto à diarreia. 

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Quando a diarreia é pastosa, sem sangue ou muco, sem sinais infecciosos ou inflamatórios, e com padrão Bristol tipo 5 e 6 (fezes amolecidas ou semiformadas), é compatível com distúrbios funcionais ou de dismotilidade, como a diarreia funcional ou neuropática. Nesses casos, a loperamida é uma opção segura e eficaz para o controle sintomático, por atuar reduzindo o trânsito intestinal e melhorando a absorção de água. É importante salientar que o tratamento sintomático pode ser instituído em paralelo à investigação da causa da diarreia, especialmente quando há impacto na qualidade de vida. O uso de antidiarreicos opióides mais potentes ou de fármacos como o octreotide deve ser reservado a casos específicos e refratários.

A loperamida é um antidiarreico seguro e bem tolerado, especialmente útil em quadros de diarreia funcional ou associada à neuropatia autonômica diabética, como no caso apresentado. Seu uso pode ser iniciado de forma sintomática, em paralelo à investigação diagnóstica, pois os sintomas impactam negativamente a qualidade de vida do paciente. Não há sinais de alarme clínico que contraindiquem seu uso nesse momento. Por isso, a resposta correta é a alternativa B.

Alternativa A: INCORRETA. O difenoxilato com atropina tem ação semelhante à loperamida, mas apresenta maior risco de efeitos adversos, principalmente em idosos e em uso prolongado, além de não ser considerado de primeira escolha. Prescrever de forma imediata e “independentemente da causa” não é prudente, já que o tratamento deve sempre considerar o contexto clínico e a investigação da origem da diarreia.

Alternativa C: INCORRETA. Não há qualquer indicação de infecção intestinal ativa, tampouco sinais clínicos de alarme como febre, sangue nas fezes ou leucocitose. Iniciar antibioticoterapia empírica em diarreia crônica sem evidência de causa infecciosa é inadequado e pode ser prejudicial, além de contribuir para a resistência bacteriana.

Alternativa D: INCORRETA. O tipo 6 da Escala de Bristol representa fezes pastosas ou amolecidas, típicas de diarreia ou trânsito acelerado. Não se trata de constipação paradoxal, conceito que envolve retenção fecal com escape diarreico, geralmente em idosos acamados ou pacientes neurológicos. Além disso, probióticos podem ter papel coadjuvante, mas não devem ser a única medida terapêutica neste cenário.

Alternativa E: INCORRETA. O uso de octreotide, um análogo da somatostatina, é reservado para casos de diarreia refratária ou associada a causas específicas, como tumores secretores ou síndrome de dumping. Não há indicação de seu uso em pacientes com diarreia neuropática leve a moderada como neste caso, especialmente sem investigação prévia.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:
Camilleri M, Bharucha AE, Farrugia G. Neuropathy of the gastrointestinal tract. Neurogastroenterol Motil. 2008;20(7):708-717.
American Gastroenterological Association. AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology. 1999;116(6):1464-1486.
Harrison Medicina Interna. 21ª ed. McGraw-Hill; 2022.
UpToDate. Evaluation and management of chronic diarrhea in adults. Acesso em maio de 2025.
Mearin F, Lacy BE, Chang L et al. Bowel disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1393–1407.e5.