Dica do autor: A hematúria indolor em um paciente tabagista crônico é um sinal de alerta para neoplasia urotelial, sendo o carcinoma de bexiga o principal diagnóstico a ser considerado, especialmente em homens acima dos 50 anos. A cistoscopia é o exame padrão-ouro na avaliação de alterações da mucosa vesical e, neste caso, revelou lesão papilífera exofítica, achado altamente sugestivo de tumor urotelial. O próximo passo essencial é a ressecção transuretral da bexiga (RTU), que tem duas funções fundamentais: obter diagnóstico histológico definitivo e realizar estadiamento local inicial. A partir dos achados da RTU, define-se a conduta subsequente (ex: instilação intravesical com BCG, cistectomia, vigilância etc.). Tratar sem biópsia ou postergar a investigação com medidas empíricas representa risco de atraso diagnóstico em um caso potencialmente oncológico.

Alternativa A: INCORRETA. Não há sinais de infecção urinária (sem febre, disúria ou piúria), e o achado de lesão papilífera à cistoscopia exige intervenção diagnóstica imediata, e não antibioticoterapia empírica ou acompanhamento.

Alternativa B: CORRETA. A ressecção transuretral da bexiga (RTU) é o próximo passo indicado após visualização de lesão suspeita à cistoscopia. Ela permite confirmação histológica e determinação da profundidade da invasão, fundamentais para guiar o tratamento subsequente.

Alternativa C: INCORRETA. A pielonefrite enfisematosa é uma infecção grave associada a gás no sistema coletor, mais comum em diabéticos. O quadro aqui descrito não é compatível. Além disso, a tomografia não substitui a necessidade de RTU para avaliação de tumor vesical.

Alternativa D: INCORRETA. O tratamento com BCG é reservado para neoplasias de bexiga não músculo-invasivas confirmadas por histologia após RTU. Iniciar instilação sem biópsia é inadequado e fora do protocolo clínico padrão.

Alternativa E: INCORRETA. A nefrectomia parcial não é indicada neste contexto. A lesão observada é vesical, sem achados que sugiram lesão de trato urinário alto. O primeiro passo ainda é ressecção transuretral da lesão observada na bexiga.

Resposta correta: Alternativa B