Dica do autor: Neste caso clínico, deparamo-nos com uma complicação tardia da pancreatite aguda grave: a necrose encapsulada ou 'Walled-Off Necrosis' (WON) infectada. A presença de piora clínica sistêmica (febre e leucocitose) associada a focos de gás na tomografia computadorizada é patognomônica de infecção da necrose. Historicamente, a abordagem envolvia desbridamento cirúrgico aberto precoce, o que acarretava altíssima morbimortalidade. Atualmente, o padrão-ouro é a abordagem 'step-up' (em degraus), que preconiza o adiamento da intervenção até o encapsulamento da necrose (geralmente após 4 semanas) seguido de procedimentos minimamente invasivos, começando pela drenagem guiada por imagem ou endoscópica.

Alternativa A: INCORRETA. A necrosectomia aberta como tratamento de primeira linha foi abandonada devido às altas taxas de disfunção de múltiplos órgãos, fístulas e mortalidade. A cirurgia aberta é reservada apenas para pacientes que falham nas abordagens minimamente invasivas do 'step-up approach'.

Alternativa B: INCORRETA. A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) para gram e cultura era muito utilizada no passado. Contudo, as diretrizes atuais recomendam não realizar a PAAF rotineiramente quando há sinais clínicos de sepse e evidência radiológica de gás na coleção, pois o diagnóstico de infecção já está estabelecido e o procedimento não altera a conduta imediata de iniciar antibióticos e drenar.

Alternativa C: CORRETA. Diante de uma necrose infectada confirmada clinicamente e por imagem (gás na TC), a conduta inicial baseada no 'step-up approach' envolve o início de antibióticos com penetração no tecido pancreático (como carbapenêmicos ou quinolonas associadas ao metronidazol) e a realização imediata do primeiro 'degrau' de intervenção: a drenagem percutânea ou endoscópica transluminal.

Alternativa D: INCORRETA. O paciente apresenta sinais francos de infecção da necrose e possível evolução para sepse. O manejo conservador isolado nestas condições é inadequado e culminará em choque séptico. A coleção já possui 4 semanas, caracterizando a WON, o que permite a intervenção minimamente invasiva segura.

Alternativa E: INCORRETA. A CPRE está indicada na fase aguda da pancreatite biliar caso haja colangite aguda concomitante ou obstrução persistente da via biliar. Neste paciente no 28º dia, o problema atual é a necrose infectada, sobre a qual a CPRE não tem qualquer benefício terapêutico.

Resposta: Alternativa C