Dica do autor: O caso retrata um quadro clássico de doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), uma condição extremamente prevalente na população com síndrome metabólica. Este paciente apresenta fatores de risco bem definidos: obesidade (IMC > 30), resistência à insulina (HOMA-IR elevado), acantose nigricans, glicemia alterada em jejum e histórico familiar de DM2 e HAS. A elevação leve de transaminases (com ALT > AST), a hiperecogenicidade difusa do fígado na imagem e a ausência de esplenomegalia ou alterações hematológicas reforçam o diagnóstico de esteatose hepática não alcoólica. A fisiopatologia central da DHGNA envolve resistência à insulina, que aumenta a lipólise no tecido adiposo e gera um influxo excessivo de ácidos graxos livres para o fígado. Com isso, ocorre acúmulo intracelular de triglicerídeos nos hepatócitos, resultando em esteatose, que pode progredir para esteato-hepatite, fibrose e até cirrose em uma minoria dos casos. Importante: o padrão hipodenso do fígado em relação ao baço na tomografia reforça o diagnóstico de esteatose hepática.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa descreve com exatidão a fisiopatologia da DHGNA, também conhecida como NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease). O quadro é desencadeado por resistência insulínica, comum em obesos, diabéticos ou indivíduos com dislipidemia, e leva ao acúmulo reversível de triglicerídeos nos hepatócitos, como observado nas imagens e nos exames laboratoriais do paciente.

Alternativa B: INCORRETA. O acúmulo lisossomal de esfingomielina está relacionado à doença de Niemann-Pick tipo B, uma lipidose rara de depósito. Essa condição costuma apresentar hepatomegalia importante associada a esplenomegalia, citopenias e, por vezes, manifestações neurológicas, o que não se aplica ao paciente descrito, que apresenta baço de tamanho preservado e exame neurológico normal.

Alternativa C: INCORRETA. A doença de Gaucher, como discutido na questão anterior, envolve acúmulo de glicoesfingolipídeos em macrófagos, gerando hepatosplenomegalia, dor óssea, citopenias e alteração neurológica periférica. O paciente aqui não apresenta esplenomegalia nem alterações hematológicas ou dor óssea, além de ter um quadro metabólico típico.

Alternativa D: INCORRETA. A esteatose hepática alcoólica apresenta AST > ALT, geralmente em proporção superior a 2:1, e está associada à ingestão crônica de álcool, o que foi negado explicitamente pelo paciente. Além disso, o mecanismo de lesão hepática nessa condição envolve acetaldeído e estresse oxidativo, não resistência insulínica.

Alternativa E: INCORRETA. Embora exista uma forma avançada de DHGNA com fibrose e manifestação sistêmica, não é o caso aqui. O paciente não apresenta esplenomegalia, citopenias ou sinais de acometimento multiorgânico. A esteatose aqui é isolada, associada à obesidade e à síndrome metabólica, sem critérios para forma avançada ou NASH com cirrose.

Resposta correta: Alternativa A

Referências:

• Chalasani, N. et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guidance from the AASLD. Hepatology, 2018.
• Kumar, V.; Abbas, A. K.; Aster, J. C. Robbins e Cotran – Patologia: Bases Patológicas das Doenças. 10ª ed. Elsevier, 2021.
• Browning, J. D.; Horton, J. D. Molecular mediators of hepatic steatosis and liver injury. J Clin Invest, 2004.