Dica do autor: O trauma renal grau V é o mais grave da classificação da American Association for the Surgery of Trauma (AAST) e envolve avulsão do pedículo renal, ou seja, interrupção completa do fluxo sanguíneo para o rim, além de lacerações extensas do parênquima renal. Esse tipo de lesão está associado a sangramento maciço e instabilidade hemodinâmica, exigindo intervenção cirúrgica emergencial.

Neste caso, o paciente apresenta choque hemorrágico (com hipotensão severa, taquicardia e sangramento ativo) e um grande hematoma retroperitoneal, além de líquido livre na cavidade abdominal, sugerindo hemorragia significativa em curso. Nessas condições, a laparotomia exploradora imediata é mandatória para controle do sangramento. Como a avulsão do pedículo renal compromete totalmente a perfusão do rim e o dano é irreversível, a conduta mais adequada é a nefrectomia total.

A angioembolização seletiva é uma alternativa válida para pacientes hemodinamicamente estáveis com sangramento ativo, geralmente em traumas renais grau III ou IV. No entanto, em pacientes em choque hemorrágico, essa abordagem não é viável, pois a instabilidade requer controle imediato da hemorragia por cirurgia.

Alternativa A: INCORRETA. A angioembolização seletiva pode ser uma opção em traumas renais grau IV com sangramento ativo em pacientes estáveis. No entanto, em casos de avulsão do pedículo renal com choque hemorrágico, a laparotomia imediata é necessária para controle hemostático definitivo.

Alternativa B: INCORRETA. A administração de agentes hemostáticos e transfusão são medidas de suporte importantes no choque hemorrágico, mas não substituem a necessidade de intervenção cirúrgica imediata para interromper a hemorragia.

Alternativa C: INCORRETA. O paciente apresenta sinais de choque hemorrágico progressivo. A reavaliação em 24 horas não é uma opção viável, pois o atraso na intervenção pode ser fatal. O manejo adequado é a cirurgia de emergência.

Alternativa D: CORRETA. A laparotomia exploradora imediata com nefrectomia total é a conduta mais apropriada. A avulsão do pedículo renal leva à necrose irreversível do rim, tornando a nefrectomia a única opção viável para controle do sangramento e estabilização do paciente.

Alternativa E: INCORRETA. Embora o hematoma retroperitoneal possa estar associado a fraturas pélvicas, a prioridade é controlar o sangramento ativo no rim, e não a fixação da pelve. A laparotomia exploradora deve ser realizada primeiro para estabilizar o quadro hemodinâmico.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:
Morey AF, Brandes S, Dugi DD, et al. Urological Trauma Guidelines. American Urological Association (AUA), 2022.
Campbell-Walsh Urology, 12th Edition. Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA. Elsevier, 2020.
Ministério da Saúde – Diretrizes para o Atendimento ao Paciente com Trauma Urológico. Brasília, 2019.