Dica do autor: Este caso clínico traz pistas muito importantes para o diagnóstico de aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA), uma condição hipersensível do tipo I e III causada por resposta imune exacerbada ao fungo Aspergillus fumigatus, comumente observada em pacientes com asma ou fibrose cística. A ABPA deve ser sempre considerada em pacientes asmáticos que apresentam piora do controle da doença, febre sem causa infecciosa clara, eosinofilia periférica, níveis elevados de IgE total (>1.000 UI/mL), impactação mucóide e bronquiectasias centrais, especialmente quando acompanhadas de plugues mucosos esbranquiçados e sibilância persistente. A presença de bronquiectasias centrais na tomografia é um dos achados mais típicos e específicos da ABPA. O acometimento central é definido pela dilatação dos brônquios proximais, geralmente nos lobos superiores, e a impactação mucóide reflete a obstrução dos brônquios por secreção espessa rica em eosinófilos e hifas de fungo. A evolução pode levar a destruição progressiva da parede brônquica e ao desenvolvimento de bronquiectasias irreversíveis. O manejo inclui corticosteroides sistêmicos como terapia de escolha e, em alguns casos, antifúngicos orais como o itraconazol. A falha no diagnóstico pode levar à progressão para bronquiectasias permanentes e perda funcional pulmonar grave.

Alternativa A: INCORRETA. A bronquiectasia por tuberculose geralmente afeta os lobos superiores, mas está associada a história prévia de TB pulmonar ativa, sintomas respiratórios mais exuberantes e não cursa com eosinofilia ou IgE total elevados, sendo incomum em asmáticos jovens.

Alternativa B: INCORRETA. A fibrose cística pode cursar com bronquiectasias e impactação mucóide, mas costuma se manifestar desde a infância, com sintomas sistêmicos como insuficiência pancreática, desnutrição e histórico de infecções pulmonares recorrentes. Além disso, não há eosinofilia nem IgE tão elevado na apresentação típica.

Alternativa C: CORRETA. A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é a principal hipótese diagnóstica frente a um paciente asmático com bronquiectasias centrais, eosinofilia, plugues mucosos esbranquiçados, febre baixa, perda de peso e IgE total elevado. Esses achados fecham com os critérios diagnósticos clássicos da ABPA.

Alternativa D: INCORRETA. A imunodeficiência comum variável pode predispor à formação de bronquiectasias, mas geralmente se manifesta com infecções recorrentes, hipogamaglobulinemia e ausência de hipereosinofilia ou IgE elevado. Não é o quadro descrito.

Alternativa E: INCORRETA. A disfunção ciliar primária (como na síndrome de Kartagener) cursa com bronquiectasias difusas, sinusite crônica e infertilidade, mas não se associa com eosinofilia, febre ou IgE elevado, sendo um distúrbio de clearance mucociliar, não alérgico.

Resposta correta: Alternativa C