Dica do autor: A imagem e o quadro clínico apresentado são altamente sugestivos de meningite criptocócica, uma infecção fúngica oportunista causada principalmente por Cryptococcus neoformans, embora o Cryptococcus gattii também possa estar envolvido em casos de indivíduos imunocompetentes, como é o caso deste paciente.

A criptococose do sistema nervoso central (SNC) tem curso subagudo ou crônico, frequentemente iniciando com cefaleia, febre, náuseas, vômitos e alterações cognitivas, podendo evoluir para rebaixamento do nível de consciência. A meningite criptocócica deve ser sempre considerada em qualquer paciente com esse perfil clínico, especialmente se houver sintomas pulmonares prévios, já que a porta de entrada é respiratória.

O LCR geralmente mostra pleocitose linfocitária, aumento de proteínas e hipoglicorraquia, e a pesquisa de antígeno capsular criptocócico (CrAg) no líquor e no soro, juntamente com a cultura fúngica, são essenciais para o diagnóstico.

O tratamento é dividido em três fases:

• Indução: Anfotericina B + flucitosina por pelo menos 2 semanas
• Consolidação: Fluconazol em alta dose por 8 semanas
• Manutenção: Fluconazol em dose reduzida por até 1 ano

Mesmo pacientes imunocompetentes podem desenvolver criptococose disseminada, embora ela seja mais comum e grave em imunossuprimidos.

A cápsula polissacarídica do fungo, rica em glucuronoxilomanana, é seu principal fator de virulência, inibindo fagocitose, ativação de linfócitos e promovendo evasão imunológica, mas não causa lise direta de células nem inflamação purulenta típica.

Alternativa A: CORRETA. Esta é a única alternativa totalmente correta. A meningite criptocócica pode sim ocorrer em pacientes imunocompetentes, especialmente por C. gattii, embora C. neoformans também possa estar envolvido. A confirmação diagnóstica é feita com pesquisa de antígeno capsular no líquor (CrAg por látex ou teste rápido), cultura fúngica (em meio Sabouraud), e a conduta terapêutica padrão é a combinação de antifúngicos, com três fases bem definidas: indução, consolidação e manutenção. A associação com controle da pressão intracraniana é importante em muitos casos, mas não substitui o esquema antifúngico.

Alternativa B: INCORRETA. A criptococose disseminada não ocorre exclusivamente em pacientes com AIDS. Embora seja mais prevalente e severa nesses indivíduos, pode acometer imunocompetentes, especialmente por C. gattii. Além disso, o tratamento não é feito com antibióticos, e corticoterapia só é indicada em situações muito específicas, como em síndrome inflamatória de reconstituição imune. A base do tratamento são antifúngicos, como anfotericina B, flucitosina e fluconazol.

Alternativa C: INCORRETA. Não existe vacina aprovada contra a criptococose. Não há vacinação com cepas atenuadas nem em áreas endêmicas. A prevenção em imunossuprimidos é feita com quimioprofilaxia secundária, geralmente com fluconazol após o tratamento da infecção ativa. Portanto, essa alternativa não condiz com as práticas clínicas reais.

Alternativa D: INCORRETA. O Cryptococcus gattii não é exclusivo de fezes de pombos, sendo encontrado em ambientes arborizados, especialmente em eucaliptos, comum em regiões tropicais e subtropicais. Ele tem, sim, alto tropismo pelo sistema nervoso central, especialmente em imunocompetentes, podendo causar quadros graves de meningite ou massas fúngicas (criptococomas). A descrição limita sua ação à pele e pulmão, o que está clinicamente incorreto.

Alternativa E: INCORRETA. Embora a glucuronoxilomanana seja realmente o principal componente da cápsula polissacarídica do Cryptococcus, ela atua inibindo a resposta imunológica (inclusive linfócitos CD4 e CD8), mas não promove lise celular direta, tampouco está associada à formação de exsudato purulento. Na meningite criptocócica, o LCR geralmente mostra baixa celularidade e inflamação discreta, mesmo em casos graves — o oposto do que ocorre em meningites bacterianas.

Resposta correta: Alternativa A

Referências:

• Perfect JR et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis. 2010;50(3):291–322.
• Kauffman CA. Cryptococcosis. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 9ª ed. Elsevier, 2020.
• Ministério da Saúde. Guia de Manejo Clínico das Meningites Fúngicas. 2022.
• Jameson, J. L. et al. Harrison – Medicina Interna. 21ª ed. AMGH, 2022.