Dica do autor: O paciente apresenta quadro de insuficiência cardíaca classe funcional II (NYHA), sem sinais de congestão no exame físico, e um ECG que sugere área eletricamente inativa em parede anterior — compatível com infarto prévio. Em um homem de 62 anos, hipertenso e diabético, o diagnóstico mais provável para a etiologia da insuficiência cardíaca é doença arterial coronariana crônica. Mesmo sem o ecocardiograma disponível para confirmar a fração de ejeção, a presença de doença isquêmica documentada ou presumida já justifica estratégias de prevenção secundária, pois o risco cardiovascular é elevado.
Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC, 2022) e da AHA/ACC (2022), nesses casos estão indicados:

• AAS (antiagregante plaquetário) para reduzir eventos isquêmicos.
• Estatina de alta potência (ex.: rosuvastatina ou atorvastatina) para controle agressivo de LDL.
• Inibidores de SGLT2 (ex.: empagliflozina ou dapagliflozina), que conferem benefício de mortalidade e redução de hospitalizações por IC, independentemente da fração de ejeção e mesmo na ausência de diabetes. Essas medidas visam melhora de sobrevida e prevenção de novos eventos, atuando na base fisiopatológica da cardiopatia isquêmica crônica.

Alternativa A: CORRETA. A associação de AAS + estatina de alta potência + iSGLT2 está indicada para pacientes com IC e provável etiologia isquêmica, especialmente em diabéticos. O AAS reduz risco de novos eventos trombóticos; a rosuvastatina promove regressão de placas e estabilização aterosclerótica; e a empagliflozina traz benefício prognóstico comprovado na IC, independentemente da FEVE.

Alternativa B: INCORRETA. Carvedilol (betabloqueador) e losartana (BRA) são indicados na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) para melhora de sobrevida, mas aqui não temos confirmação de FEVE reduzida. Além disso, a etiologia isquêmica provável exige medidas de prevenção secundária imediata, independentemente da FEVE.

Alternativa C: INCORRETA. Furosemida é útil para controle de congestão e sintomas, mas não altera mortalidade. A dapagliflozina isoladamente teria papel benéfico na IC, mas aqui não contempla toda a estratégia de prevenção secundária necessária no contexto isquêmico.

Alternativa D: INCORRETA. Enalapril, metoprolol e espironolactona são pilares no tratamento da ICFER sintomática, porém a indicação depende da confirmação de fração de ejeção reduzida. Antes dessa confirmação, o foco deve ser tratar a provável causa isquêmica e reduzir risco cardiovascular global.

Resposta: Alternativa A