"Nível de dificuldade: Difícil.
Dica do professor: Questão com grau de dificuldade, pois exige conhecimento específico do manejo da Peritonite Bacteriana Espontânea, incluindo casos de complicações, indicações da antibioticoterapia, além dos parâmetros laboratoriais adotados para a tomada de decisões terapêuticas.
Alternativa A: INCORRETA. A Profilaxia da Peritonite Bacteriana Espontânea tem indicação bem estabelecida em pacientes que são considerados de elevado risco para acometimento de infecção bacteriana. Caso não tenham passado de PBE, são considerados como Profilaxia Primária, são eles: 1 - os que apresentam episódio agudo de hemorragia gastrointestinal, que além de se beneficiarem com a redução do risco de infecção bacteriana, foi visto que a profilaxia levou a aumento de sobrevida desses pacientes; e 2 - os que apresentam reduzida concentração de proteínas totais no líquido ascítico. Portadores de cirrose, com essa baixa concentração de proteínas no líquido ascítico, considerada baixa quando inferior a 15g/L, ou com níveis séricos de bilirrubina elevados possuem alto risco de desenvolver o primeiro episódio de PBE. Isso ocorre porque as proteínas estão associadas a capacidade de opsonização no Líquido Amniótico. Portanto, o erro da afirmativa está na medida, que seria “inferior a 15g/L” (1500mg/dL) e não 1,5mg/dL.
Alternativa B: INCORRETA. A infecção do líquido ascítico propicia o surgimento de disfunção circulatória, podendo levar a insuficiência renal (Síndrome hepatorrenal), insuficiência hepática grave e encefalopatia hepática. A Síndrome Hepatorrenal pode ocorrer em até 30% dos casos submetidos à antibioticoterapia, sendo que a incidência pode reduzir para cerca 10% se associar a albumina ao tratamento. A administração da albumina está especialmente indicada em pacientes que apresentem níveis de Bilirrubina > 4 mg/dL; Ureia > 30 mg/dL ou Creatinina sérica > 1mg/dL.
Alternativa C: INCORRETA.Conforme elucidado no comentário da Alternativa A, o episódio de sangramento gastrointestinal agudo em paciente cirrótico indica antibioticoprofilaxia para PBE. No entanto, a ceftriaxona é o antibiótico profilático de escolha, segundo a Associação Europeia para o Estudo do Fígado (EASL), nos casos em que houver ascite associada a desnutrição grave, encefalopatia, ou bilirrubina >3 mg/dl. Em casos menos graves, pode ser escolhida a norfloxacina oral ou uma quinolona (Ex.: ciprofloxacina). Os patógenos mais comuns incluem bactérias Gram-negativas (principalmente E. coli) e cocos Gram-positivos, e a literatura atual aponta que 30% das bactérias Gram-negativas isoladas são resistentes a quinolonas, enquanto que a taxa de resistência às cefalosporinas é baixa.
Alternativa D: CORRETA. A Profilaxia da PBE tem indicação bem estabelecida em pacientes que são considerados de elevado risco para acometimento de infecção bacteriana, estando incluídos os doentes com história prévia de PBE. Isso é explicado pela taxa muito elevada de recorrência da PBE, que gira em torno de 70%. A profilaxia secundária de PBE com norfloxacina 400 mg ao dia pode reduzir em até mais de 40% a taxa de recidiva. Ascite em paciente cirrótico sugere mau prognóstico, especialmente quando associado a PBE, apresentando uma taxa de sobrevida baixa, em torno de 30% em 6 meses, o que indica transplante hepático.
Resposta correta, letra D."