Dica do autor: A questão traz um recém-nascido do sexo masculino de 8 dias de vida que apresenta um quadro de emagrecimento (lembre-se que seria normal uma perda de no máximo 10% do peso de nascimento na primeira semana de vida e não 17%), desidratação e vômitos, evoluindo hoje com um choque hipovolêmico, já que apresenta taquicardia e hipotensão. Obviamente você deve pensar em alguma doença congênita que esteja causando esse quadro (inclusive as alternativas trazem doenças que são triadas no teste do pezinho) e para te auxiliar a banca forneceu também alguns exames laboratoriais, que trazem HIPOnatremia e HIPERcalemia. Diante desses dados o diagnóstico se torna bem mais óbvio. Vamos lá? Alternativa A: INCORRETA. O hipotireoidismo congênito geralmente é assintomático ao nascimento manifestando-se posteriormente com hipotonia, icterícia persistente, constipação, alargamento de fontanelas, mixedema, hérnia umbilical, baixo ganho ponderoestatural e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. Como os hormônios tireoidianos são essenciais para o desenvolvimento do sistema nervoso central, o atraso no diagnóstico se associa a lesão irreversível com evolução para o retardo mental, é por isso que o teste do pezinho realiza a dosagem de TSH. Em alguns serviços particulares, é feita a dosagem também do T4 livre. Caso o resultado do TSH esteja entre 10 e 20 mUI/L, o RN deve ser convocado para repetir a dosagem do TSH pela punção do calcanhar e avaliação da amostra em sangue seco. Apenas se essa segunda dosagem se mantiver alterada ou se o primeiro resultado do TSH for superior a 20 mUI/L está indicada a dosagem venosa de TSH e T4 livre até 2 a 6 semanas de vida. Esse “atalho” realizado para crianças com TSH muito alto no teste do pezinho é justificado pelo fato de que a maioria desses pacientes apresenta hipotireoidismo congênito, como uma forma de não retardar o diagnóstico com outra coleta da amostra em papel-filtro. Alternativa B: INCORRETA. A fibrose cística, doença multissistêmica autossômica recessiva que decorre da falha do CFTR, um canal de cloro presente na superfície das células epiteliais e que, quando alterado, cursa com o aparecimento de secreções espessadas. A alteração das características das secreções tem múltiplas consequências, como: favorecimento da colonização bacteriana nas vias aéreas superiores e inferiores, o que leva a sinusites e pneumonias de repetição, além de se associar a inflamação e destruição das pequenas vias aéreas com aparecimento de bronquiectasias; insuficiência pancreática exócrina, que se manifesta como uma síndrome disabsortiva com diarreia crônica, desnutrição e má absorção das vitaminas lipossolúveis; agenesia dos ductos deferentes, manifesta como infertilidade masculina do tipo obstrutiva; íleo meconial, principal manifestação do período neonatal da doença. A fibrose cística é uma das doenças triadas pelo teste do pezinho, por meio da dosagem da tripsina imunorreativa (IRT), que se mostra elevada na circulação sanguínea em decorrência da obstrução dos ductos pancreáticos ainda intraútero. Alternativa C: INCORRETA. A deficiência de biotinidase é um erro inato do metabolismo, de herança autossômica recessiva, que cursa com depleção da biotina endógena devido à incapacidade do organismo em fazer a sua reciclagem ou em utilizar a biotina ligada à proteína fornecida na dieta. Com isso, ocorre a falha no funcionamento de uma série de carboxilases mitocondriais. Os sintomas se apresentam de forma mais tardia, em geral, a partir da sétima semana de vida, com distúrbios neurológicos (crises epilépticas, hipotonia, microcefalia e atraso do DNPM) e cutâneos (alopecia e dermatite eczematoide). Pacientes com diagnóstico tardio, após o aparecimento dos sintomas, apresentam sequelas auditivas, visuais e de funções nervosas superiores (atraso motor e de linguagem); por isso, a importância do diagnóstico no período neonatal. O tratamento é simples e de baixo custo, consistindo na reposição de biotina diária. A triagem neonatal é feita pela análise da biotina, sendo o teste confirmatório a dosagem sérica quantitativa da atividade da biotinidase. A investigação diagnóstica pode ser complementada com estudo genético-molecular. Alternativa D: CORRETA. A hiperplasia adrenal congênita decorre na maior parte dos casos da deficiência da 21-hidroxilase, que na sua forma mais grave implica não só na deficiência da produção dos glicocorticoides como também na falha de síntese da aldosterona, desencadeando o aumento da excreção renal de sódio, com consequente hipovolemia e hiponatremia, e a redução da excreção renal de potássio, que explica a hipercalemia e a acidose metabólica. Essa forma mais grave da deficiência da 21-hidroxilase é chamada de forma perdedora de sal e se manifesta já nas primeiras semanas de vida exatamente da forma como foi descrita no caso clínico. O manejo deve ser direcionado para o tratamento da desidratação grave com hidratação endovenosa, além da reposição de hidrocortisona e soro glicosado (essenciais já que também há deficiência de glicocorticoides). A correção de eletrólitos pode ser necessária após a expansão volêmica, mas nunca deve ser feita imediatamente antes das medidas de suporte. Vale a pena lembrar que esses pacientes também apresentam aumento da produção dos andrógenos adrenais, o que leva a uma virilização importante no sexo feminino (podendo resultar inclusive em genitália ambígua) desde o nascimento. Já no sexo masculino o hiperandrogenismo pode originar um aumento do falo que passa despercebido, sendo mais comum a manifestação clínica da deficiência de aldosterona, conforme demonstrada no caso. O teste do pezinho, que realiza a triagem da hiperplasia adrenal congênita por meio da dosagem da 17-hidroxiprogesterona (aumentada na deficiência de 21-hidroxilase) permite o diagnóstico precoce evitando o aparecimento dessa manifestação clínica potencialmente grave. Resposta: Alternativa D.