O grande conceito que deve-se ter em mente é: a TARV nunca deve ser iniciada junto com o tratamento tuberculostático, pelo risco aumentado de síndrome da reconstituição imune, bem como pelo risco de sobreposição de efeitos colaterais. O tratamento anti-TB sempre deve ser iniciado primeiro. O fato é que portadores do HIV coinfectados com tuberculose se beneficiam de um início mais precoce da TARV quando seu CD4 está abaixo de 200, logo, a pergunta que deve ser feita neste caso é: em que momento a TARV deverá ser iniciada no paciente? Na coinfecção TB-HIV com CD4 < 200 e/ou sinais clínicos de franca imunodepressão, deve-se iniciar a TARV no 15o dia após o início da terapia tuberculostática, exceto se o paciente apresentar TB meníngea, situação que demanda o início da TARV somente após o término da fase intensiva do tratamento anti-TB (isto é, os 2 primeiros meses). Logo, iniciar-se-á a TARV para o paciente da questão daqui há 5 dias. No esquema tuberculostático é essencial que a rifampicina seja utilizada, pois esquemas sem rifampicina tendem a ser menos eficazes. Assim, se o paciente for virgem de TARV, esta deverá ser estruturada com drogas que não interajam com a rifampicina, de modo que a TARV seja compatível com esquema tuberculostático. Em 2015, só havia um esquema de TARV inicial para todos os pacientes coinfectados HIV-TB: TDF + 3TC + EFV. Hoje no entanto, reserva-se esse esquema para pacientes que não apresentam “fatores de gravidade” (um ou mais dos seguintes: CD < 100, presença de outra doença oportunista, doença grave/necessidade de internação hospitalar, TB disseminada). Para pacientes que possuem pelo menos um desses fatores (como é o caso do paciente), o esquema de escolha passa a ser TDF + 3TC + RAL (raltegravir - um inibidor de integrase). Quando o autor fala em drogas ARV com “grande barreira genética”, ele está se referindo aos Inibidores de Protease (IP). Os IPs interagem com a rifampicina, pois são indutores do citocromo P450, as mesmas enzimas que metabolizam a rifampicina. Assim, se a TARV do paciente for estruturada com um IP, a rifampicina não poderá ser utilizada no tratamento tuberculostático, uma vez que seus níveis séricos serão reduzidos por efeito do IP. É preciso também confirmar se o paciente de fato é portador de hepatite C. A mera presença do anti-HCV positivo não confirma este diagnóstico, sendo necessário documentar a existência de carga viral elevada com o exame de HCV-RNA. Apesar de não deixar claro que o tratamento será iniciado daqui há 5 dias, a letra D não pode ser considerada errada, por afirmar que deve-se iniciar o tratamento antirretroviral. Como visto, o tratamento tuberculostático deve ser mantido (utilizando uma TARV compatível com a rifampicina) e a infecção pelo HCV deverá ser confirmada com HCV-RNA.