Dica do autor: Aqui o pulo do gato é identificar rapidamente que temos uma acidose metabólica pura: pH acidêmico (7,22), HCO3 baixo (10 mEq/L) e pCO2 reduzido em valor compatível com compensação respiratória (fórmula de Winter: pCO2 esperado ≈ 1,5 × HCO3 + 8 ≈ 23 mmHg). O próximo passo é classificar a acidose em ânion gap aumentado ou normal. O AG plasmático está em torno de 10 mEq/L, ou seja, normal — trata‑se, portanto, de uma acidose metabólica de ânion gap normal (hiperclorêmica). Nesse cenário é essencial avaliar a origem: perda extra‑renal de bicarbonato (diarreia) ou perda renal (acidose tubular renal). O exame que nos ajuda nessa diferenciação é o ânion gap urinário (UAG): quando negativo (p. ex. −20 mEq/L) indica excreção urinária aumentada de NH4+ (portanto rim funcionando bem), o que aponta para causa extrarrenal — classicamente diarreia. Em contraste, UAG positivo sugere incapacidade renal de excretar NH4+ (acidose tubular renal). Respiratory depressants (barbitúricos) causam principalmente acidose respiratória, e vômitos causam alcalose metabólica — então não se encaixam aqui.

Alternativa A: INCORRETA. Cetoacidose diabética provoca acidose metabólica com aumento do ânion gap (acúmulo de corpos cetônicos) — esperaríamos AG plasmático elevado, muitas vezes bem acima de 12–14 mEq/L. Além disso o BE costuma ser mais negativo. No enunciado o AG é normal (≈10), o que afasta cetoacidose.

Alternativa B: INCORRETA. Acidose tubular renal causa uma acidose metabólica de ânion gap normal, então à primeira vista poderia confundir. O diferencial chave é o ânion gap urinário: na ATR o rim não consegue excretar NH4+ adequadamente, resultando em UAG positivo. Aqui o UAG é −20 mEq/L (negativo), ou seja, há excreção adequada de NH4+ — isso sugere causa extrarrenal, não ATR.

Alternativa C: INCORRETA. Intoxicação por barbitúricos leva à depressão respiratória com retenção de CO2 e, portanto, a uma acidose respiratória (pCO2 elevado). Nesta gasometria o pCO2 está baixo (23 mmHg) — há hiperventilação compensatória, não hipoventilação primária — logo barbitúricos não explicam o quadro.

Alternativa D: INCORRETA. Vômitos de repetição causam perda de H+ e Cl− e retenção renal de bicarbonato, produzindo alcalose metabólica (pH e HCO3 aumentados). A gasometria apresentada mostra acidose metabólica, portanto vômitos estão fora de cogitação.

Alternativa E: CORRETA. Diarreia provoca perda intestinal de bicarbonato, produzindo uma acidose metabólica de ânion gap normal (hiperclorêmica). A respiração rápida reduz pCO2 de acordo com Winter; o UAG negativo (−20 mEq/L) indica excreção aumentada de NH4+ pelos rins — comportamento esperado quando o rim está respondendo bem à perda extra‑renal de HCO3−. Portanto, a combinação de AG plasmático normal e UAG negativo bate com diarreia aguda.

Resposta: Alternativa E