Dica do autor: A diferenciação entre deficiência de vitamina B12 e ácido fólico pode ser um verdadeiro desafio clínico, já que ambas causam anemia megaloblástica e compartilham elevação de alguns marcadores, como a homocisteína. No entanto, há um marcador laboratorial que é exclusivamente elevado na deficiência de vitamina B12: o ácido metilmalônico (AMM). A vitamina B12 é cofator da enzima metilmalonil-CoA mutase, que converte ácido metilmalônico em succinil-CoA. Quando há carência de B12, essa conversão é prejudicada, levando ao acúmulo de AMM no plasma e na urina. Já na deficiência de ácido fólico, essa via metabólica não é afetada, o que torna o AMM um marcador específico para a deficiência de B12, sendo extremamente útil no diagnóstico diferencial. Essa informação está bem fundamentada em fontes como o “Harrison’s Principles of Internal Medicine” e o “Kumar – Robbins & Cotran Patologia – Bases Patológicas das Doenças”.

Alternativa A: INCORRETA. A homocisteína se eleva tanto na deficiência de vitamina B12 quanto de ácido fólico, pois ambas são necessárias para sua conversão em metionina. Não é, portanto, um marcador exclusivo da deficiência de B12.

Alternativa B: INCORRETA. A bilirrubina indireta pode estar elevada em casos de anemia hemolítica, inclusive em anemias megaloblásticas, devido à destruição intramedular de precursores eritroides. No entanto, não diferencia entre deficiência de B12 e folato, e não é específica.

Alternativa C: CORRETA. O ácido metilmalônico se acumula exclusivamente na deficiência de vitamina B12, pois depende da sua ação como cofator enzimático para ser convertido em succinil-CoA. Esse é o marcador mais específico para diferenciar a deficiência de B12 da de ácido fólico.

Alternativa D: INCORRETA. A LDH (lactato desidrogenase) pode estar aumentada em anemias megaloblásticas, como expressão de destruição celular aumentada na medula óssea. Contudo, não é específica nem exclusiva da deficiência de B12, podendo estar alterada também em diversas outras condições.

Alternativa E: INCORRETA. A haptoglobina se reduz em casos de hemólise, inclusive nas anemias megaloblásticas, devido à destruição de eritrócitos. Ainda assim, não diferencia entre causas específicas de anemia e não está relacionada diretamente à deficiência de B12 ou ácido fólico.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

• GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• BERNE, Robert M.; LEVY, Matthew N. Fisiologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• COSTANZO, Linda S. Fisiologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• BORON, Walter F.; BOULPAEP, Emile L. Medical physiology. 3. ed. Philadelphia: Elsevier, 2017.