Dica do autor: Acidose metabólica é caracterizada pela queda do bicarbonato sérico e pela redução do pH. O conceito do hiato aniônico (HA = Na - [Cl + HCO3]) é fundamental para classificar a acidose em dois grandes grupos: com hiato aniônico aumentado (HAA) e com hiato aniônico normal (HANN). No HAA há acúmulo de ânions orgânicos não mensurados (lactato, corpos cetônicos, toxinas) que elevam o HA. No HANN, a perda de HCO3 é compensada por aumento do Cl− plasmático — daí o nome "acidose hiperclorêmica" — mantendo o HA próximo do normal. As causas típicas de HANN incluem diarreia (perda intestinal de bicarbonato), acidose tubular renal (tipos 1, 2 e 4) e administração excessiva de soluções cloreto‑ricas (ex.: soro fisiológico 0,9%). Para diferenciar diarreia de RTA, o pulo do gato é usar o hiato aniônico urinário e avaliar pH urinário: na diarreia o rim responde retendo NH4+ (UAG negativo), já na RTA há incapacidade de excretar NH4+ (UAG positivo) e pH urinário inapropriadamente alto em alguns tipos. Fique ligado também na correção do HA para albumina, que pode mascarar um HAA quando a albumina está baixa.

Alternativa A: INCORRETA. A acidose láctica é protótipo de acidose metabólica com hiato aniônico aumentado. Na hipóxia, choque séptico ou intoxicações que aumentam a produção de lactato, o acúmulo do ânion láctato reduz o HCO3 e aumenta o HA — ou seja, não é acidose hiperclorêmica. Portanto, não causa hiato aniônico normal.

Alternativa B: CORRETA. Acidose hiperclorêmica é a expressão clínica do hiato aniônico normal: há perda de bicarbonato ou ganho de Cl−, de modo que a soma (Cl + HCO3) permanece semelhante a Na e o HA fica normal. Exemplos clássicos: diarreia, acidose tubular renal e administração de grandes volumes de soro fisiológico. É a causa típica de acidose metabólica com HA normal.

Alternativa C: INCORRETA. Cetoacidose diabética provoca acumulação de corpos cetônicos (ácidos orgânicos); esses ânions aumentam o hiato aniônico. Na prática clínica, DKA é uma acidose metabólica com hiato aniônico aumentado, não normal.

Alternativa D: INCORRETA. A intoxicação por salicilatos costuma provocar um quadro misto (hiperventilação com alcalose respiratória inicial e, depois, acidose metabólica) e, quando há acidose metabólica por acúmulo de ácidos orgânicos, o hiato aniônico geralmente está aumentado. Logo, não é causa típica de hiato aniônico normal.

Resposta: Alternativa B