Dica do autor: a ivabradina é um fármaco que atua selecionadamente sobre o nó sinoatrial, inibindo a corrente If (funny current) responsável pela despolarização espontânea que regula a frequência cardíaca. Diferente dos betabloqueadores, ela reduz a frequência cardíaca sem interferir na contratilidade miocárdica, na pressão arterial ou no sistema de condução atrioventricular. Seu uso é indicado em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) que permanecem com frequência cardíaca ≥ 70 bpm, em ritmo sinusal, mesmo com o uso otimizado de betabloqueadores. Essa indicação baseia-se principalmente no estudo SHIFT, que demonstrou redução significativa das hospitalizações por IC e eventos compostos de mortalidade cardiovascular. A ivabradina é contraindicada em pacientes com fibrilação atrial, pois depende do funcionamento do nó sinusal para exercer seu efeito.

Alternativa A: INCORRETA. A fibrilação atrial é uma contraindicação formal ao uso da ivabradina. Isso ocorre porque o fármaco atua exclusivamente no nó sinusal, que está inativado na FA. Nessas condições, a ivabradina não tem qualquer efeito benéfico, podendo inclusive causar descompasso no controle da frequência.

Alternativa B: CORRETA. A ivabradina está indicada em pacientes com ICFEr em ritmo sinusal com frequência cardíaca ≥ 70 bpm, mesmo com o uso de betabloqueadores em dose máxima tolerada. Esse é exatamente o perfil de paciente estudado no ensaio SHIFT, que embasou sua aprovação pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e de entidades internacionais. A presença de ritmo sinusal é obrigatória para que o fármaco atue eficazmente, e a frequência cardíaca elevada é o gatilho para sua indicação.

Alternativa C: INCORRETA. A bradicardia com frequência cardíaca < 60 bpm é uma contraindicação ao uso da ivabradina, pois a medicação poderia reduzir ainda mais a frequência, aumentando o risco de sintomas de baixo débito, como tonturas e síncope. Em pacientes com bradicardia ou limítrofes, a medicação deve ser evitada.

Alternativa D: INCORRETA. A hipotensão refratária não é uma indicação para uso de ivabradina. Embora o fármaco não reduza a pressão arterial de forma significativa, sua indicação não se baseia nesse critério, mas sim na frequência cardíaca elevada em ritmo sinusal. Além disso, o paciente com hipotensão refratária deve ser cuidadosamente avaliado quanto à estabilidade hemodinâmica antes de qualquer ajuste terapêutico.

Alternativa E: INCORRETA. Uma taxa de filtração glomerular < 20 mL/min não representa uma indicação para ivabradina. Embora a droga possa ser utilizada com cautela em pacientes com insuficiência renal, essa condição não está entre os critérios clínicos que justificam sua introdução, e pode até requerer ajuste de dose em casos mais graves.

Resposta correta: Alternativa B.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.