Nível de dificuldade: Moderado. Dica do expert: Paciente com diagnóstico de cetoacidose diabética, que é uma emergência hiperglicêmica, consequência da diabetes mellitus. Vamos relembrar alguns conceitos antes de analisar as alternativas? Usaremos como base a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes de 2022, o UpToDate e o Sanar (2022). Primeiramente, o que é a Diabetes? É um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia crônica, devido a defeitos nas reações responsáveis pelo anabolismo (síntese) e catabolismo (quebra) de proteínas, lipídeos e carboidratos. Como podemos fazer o diagnóstico? Glicemia plasmática de jejum maior ou igual a 126 mg/dl; glicemia duas horas após uma sobrecarga de 75 g de glicose igual ou superior a 200 mg/dl ou a HbA1c maior ou igual a 6,5%. É necessário que dois exames estejam alterados. Se somente um exame estiver alterado, este deverá ser repetido para confirmação. Mas também, com glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia (os "4 Ps": poliúria, polidipsia, perda de peso, polifagia), ou diante de uma complicação aguda do DM (cetoacidose diabética e o estado hiperglicêmico hiperosmolar), o diagnóstico já pode ser feito. E como podemos fazer o diagnóstico da cetoacidose diabética? Ela é caracterizada pela tríade: - Glicemia > 250 mg/dL; - Cetonemia (≥ 3,0 mmol/L) ou cetonúria significativa (≥2+); - Acidose metabólica (pH ≤ 7,3 e/ou bicarbonato sérico ≤ 18 mEq/L). Lembre-se do nome da doença para lembrar a tríade! CETO (cetonemia ou cetonúria), ACIDOSE (acidose metabólica) e DIABÉTICA (hiperglicemia). E quais são os principais fatores de risco para cetoacidose diabética? Má adesão terapêutica e infecção. A paciente do enunciado está com glicemia 600 mg/dl (>250, portanto, hiperglicemia) e pH 7,1 (<7,3, portanto, acidose metabólica), além do potássio 4,0 mEq/l. Vamos analisar as alternativas acerca da conduta em casos de cetoacidose diabética! Alternativa A: CORRETA. A reposição de potássio é iniciada imediatamente se o potássio sérico for <5,3 mEq/L, desde que haja débito urinário adequado (aproximadamente >50 mL/hora), como no caso dessa paciente, que está com potássio 4,0. Calemia é o nível de concentração de potássio no sangue e a correção da acidose com bicarbonato provoca a redução dele, pois quando a concentração de bicarbonato aumenta, o potássio sérico pode cair, visto que ele é levado meio extra para o meio intracelular e uma reposição mais agressiva de KCl pode ser necessária. Além disso, a reposição da insulina piora a hipocalemia ao conduzir o potássio para dentro das células, pois ativa a ativa a bomba de sódio e potássio, levando-o do meio extra para o meio intracelular. Alternativa B: INCORRETA. A administração da insulina provoca hipocalemia (queda do potássio) ao conduzir o potássio para dentro das células. Alternativa C: INCORRETA. Quase todos os pacientes com cetoacidose diabética apresentam déficit substancial de potássio, geralmente devido às perdas urinárias geradas pela diurese osmótica da glicose e hiperaldosteronismo secundário. Alternativa D: INCORRETA. O bicarbonato de sódio é utilizado para corrigir a acidose metabólica, ficando reservado para situações de risco aumentado de depressão miocárdica e arritmias, especialmente se pH <6,9, entretanto, algumas provas ainda utilizam o pH <7,0. A reposição de bicarbonato possui como efeitos adversos a hipocalemia e o edema cerebral. Resposta: Alternativa A.